Kendi kendine finanse edilen sağlık hizmetleri - Self-funded health care

Kendi kendine finanse edilen sağlık hizmetleri, Ayrıca şöyle bilinir Yalnızca İdari Hizmetler (ASO), bir kişisel sigorta Amerika Birleşik Devletleri'nde bir işveren sağlar sağlık veya sakatlık faydalar -e çalışanlar şirketin kendi fonlarını kullanarak.[1] Bu, işverenin çalışanları ve bakmakla yükümlü oldukları kişileri kapsayacak şekilde bir sigorta şirketi ile sözleşme yaptığı tam sigortalı planlardan farklıdır.[1]

Kendi kendini finanse eden sağlık hizmetlerinde, işveren doğrudan risk ödemesi için iddialar faydalar için. Uygunluk şartları ve kapsanan yardımlar, tipik bir grupta bulunanlara benzer hükümler içeren bir plan belgesinde belirtilmiştir. sağlık Sigortası politika. Muaf tutulmadıkça, bu tür planlar aşağıda belirtilenler uyarınca haklar ve yükümlülükler yaratır. 1974 Çalışan Emeklilik Gelir Güvenliği Yasası ("ERISA").

Sağlık planları

Amerika Birleşik Devletleri'nde, kendi kendini finanse eden bir sağlık planı, genellikle bir tröste benzer şekilde, kendi tüzel kişiliği olarak bir işveren tarafından oluşturulur. Sağlık planının kendi varlıkları vardır ve 1974 Çalışan Emeklilik Gelir Güvenliği Yasası ("ERISA"), işverenin genel malvarlığından ayrı tutulmalıdır. Sağlık planının varlıkları öncedenvergi (çoğu durumda) çalışanlar tarafından yapılan katkılar ve bazen işveren tarafından yapılan ek katkılar.

Sağlık planının varlıklarına yapılan katkıların derhal işverenin genel varlıklarından ayrılması gerekir. Plan üyelerinin sağlık planının varlık havuzunda yer alan meblağı aşan talepleri tamamen işverenin sorumluluğundadır. Bu durumda işveren, kendi fonlarını sağlık planına yatırmalıdır. Güvenilir hesap herhangi bir muallak tazminat borcunu finanse etmek için yeterince.

Bakmakla yükümlü oldukları kişileri ve çalışanları kapsayan sağlık planları, çalışanın maaş bordrosu kesintilerinden bakmakla yükümlü olunan kişiler için katkı toplar. Geleneksel sigortaya benzer şekilde, plan sponsoru sağlık teminatının maliyetini belirler ve genellikle bir çalışanın kendi kendine sigortayı, kendi artı eşi, kendi artı eş artı çocuk (lar) veya diğer bazı permütasyonları seçmesine bağlı olarak farklı bordro kesintileri gerektirir plan sponsoru tarafından belirlenir.

Kendi kendine finanse edilen sağlık bakımı, bir yardım planının yapılandırılmasında bir miktar esneklik sağlar; bazı planlar daha az seçeneğe izin verir, örneğin yalnızca kendi kendine sigorta kapsamı ile iki katkı kademesiyle tam aile kapsamı arasında bir seçim.

Tasarımlar

Sağlık hizmetleri maliyetleri artmaya devam ettikçe, daha fazla işveren sağlık hizmeti planlarını finanse etmek için alternatif yollar arayacak. İşverenler hesap verebilirliğin bir kısmını çalışanlara kaydırmaya çalıştıkça, tüketici odaklı planlar son zamanlarda popüler hale geldi. HSA'lar (sağlık tasarruf hesapları ) ve HRA (sağlık geri ödeme hesapları ) çalışanları, seçmeli tıbbi prosedürleri değerlendirirken veya eczane reçetelerini doldururken en iyi değeri almak için alışveriş yapmaya teşvik edin. Kendi kendini finanse eden planlar, tüm talep verilerini işverenlere sağlayarak bir EPO kurmalarına izin vererek bir adım daha ileri götürür (özel sağlayıcı organizasyonu ) temelde organizasyon tarafından yüksek maliyetli sağlayıcıları ortadan kaldırmak için seçilen bir PPO eli.


Yaygınlık

Tarihsel olarak kendi kendini finanse etme, 1000'den fazla çalışanı olan büyük şirketler ve Fortune 500 şirketleri için en etkili yöntemdi, ancak son on yılda% 10'a yakın bir oranda artan sağlık hizmetleri maliyetiyle, kendi kendini finanse etme daha küçük işverenler için bir seçenek haline geldi . Şu anda, kendi kendini finanse eden ortalama planın 300-400 çalışanı kapsadığı ve işyeri sağlık planına sahip özel sektör çalışanlarının% 59'unun en azından kısmen kendi kendine sigortalı bir plan kapsamında olduğu tahmin edilmektedir.[2]

Bazı büyük işverenler, kendi finanse ettikleri grup sağlık planlarını kendi kendilerine yönetirken, çoğu, taleplerin yargılanması ve ödenmesi konusunda yardım için üçüncü bir tarafla sözleşme yapmayı gerekli bulmaktadır. Üçüncü taraf yöneticiler (TPA'lar) bu ve tercih edilen sağlayıcı ağlarına erişim, reçeteli ilaç kartı programları, kullanım incelemesi ve zararı durdur sigorta pazarı gibi diğer hizmetleri sağlar. Sigorta şirketleri sık sık "yalnızca idari hizmetler" veya "ASO" sözleşmeleri olarak tanımlananlar kapsamında benzer hizmetler sunmak. Bu düzenlemelerde sigorta şirketi tipik üçüncü şahıs yönetim hizmetlerini sağlar, ancak hasar ödemesi için hiçbir risk almaz.

Belki de kendi kendini finanse eden planların en büyük avantajı, hasar verilerinin şeffaflığıdır. Bir TPA ile sözleşme yapan kendi kendini finanse eden işverenler, tıbbi talepleri ve eczane maliyetlerini ayrıntılı olarak içeren aylık bir rapor alır. Bu bilginin bilinmesi, satın alma modellerini değiştirerek maliyetleri kontrol etmede etkili olur. Diğer avantajlar arasında plan esnekliği, ulusal PPO ağlarına erişim ve finansal tasarruflar bulunur.

Uygun Fiyatlı Bakım Yasası

Uygun Fiyatlı Bakım Yasası kendi kendini finanse eden sağlık planları üzerinde büyük etkileri oldu; piyasa reformları, daha önce kullanılan birçok plan tasarımını geçersiz kıldı ve şimdi çalışanların sağlık sigortası olması zorunludur ve birçok işverenin de sağlık yararları sunması gerekir,[3] kendi kendini finanse eden endüstri büyüdü.

Amerika Birleşik Devletleri'nde, kendi kendini finanse eden planlar, aşağıdaki hükümlere uymalıdır: PPACA 26'ya kadar bağımlı teminat, fesih yasağı ve yıllık veya ömür boyu yasaklama sınırları dahil.[4] Bununla birlikte, ACA, temel sağlık yararları tamamen sigortalı planlar için, kendi kendini finanse eden planlar özellikle bu gereklilikten muaftır.[5]


ERISA

ERISA, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki özel sektörde emeklilik planları ve sağlık yardımı planları dahil olmak üzere çalışanlara sağlanan sosyal yardım planları için asgari standartları belirleyen federal bir yasadır. ERISA, bir işverenin bir emeklilik planı, birkaç istisna dışında,[6] ne tür faydaların sunulması gerektiğini de dikte etmiyor; bunun yerine planlar oluşturan işverenlerin belirli asgari standartları karşılamasını gerektirir. Yasa, plan katılımcılarının korunması ve ülkedeki her yargı alanında uygulanabilir yardım planlarını düzenleyen yeknesak bir yasal yasa organı sağlamak için tasarlanmıştır. Bu, ERISA'yı hükümet tarafından yönlendirilen bir "emeklilik planı" yapar. ERISA devlet tarafından finanse edildiğinden, yalnızca ERISA kapsamında emeklilik beklentileri minimumda tutulmalıdır. Hükümetler sürekli değişimin gelişmekte olan bir devrimi olduğundan ve hizmet etmeyi amaçladıkları vatandaşların genel refahına uyum sağladıkları için, ERISA genel olarak geri dönüşte dalgalı sonuçlara sahip olabilir. Herhangi bir birey, emekli olan bir bireyin emekli olma zamanı geldiğinde, kendi seçeneklerini keşfetmek için seçeneklerini açık tutmalı ve aynı zamanda rahat bir arzu edilen sonucun teminatı için emeklilik fonlarını eklemelidir! Diğer bir deyişle, bireylerin zihinlerini gelişen pazarlara açık tutmaları, iyi dengelenmiş ekonomi yoluyla sağlıklı kalırken trendlere ve evrime ayak uydurmaları ve tam bir fırsatlar ve içgörüler dünyası görerek iyimser olmaları gerekir!

Sponsoru planlayın ve yönetici planlayın

Bir sağlık planının oluşturulması ve idaresinde yer alan iki ana birim vardır - plan sponsoru ve plan yöneticisi. Bu terimler ayrı ayrı tanımlanır ve fark önemlidir.

Plan sponsoru

Plan sponsoru ("işveren" veya "grup" olarak da bilinir), plana sponsorluk yapan, el işleri yapan, sunan, sürdüren ve fon sağlayan varlıktır. Bir plan yöneticisinin görevleri işveren dışındaki bir işletmeye devredilebilirken, yasa her zaman işverenin plan sponsoru olarak kabul edilmesini gerektirir.[7]

Plan yöneticisi

Plan yöneticisi, genel plan yönetim görevleriyle görevli olan tüzel kişidir. yediemin bir tröst durumunda. Plan yöneticisi her zaman bir plan güvencesidir; plan yöneticisi güvene dayalı görevi diğer kuruluşlarla paylaşabilir, ancak plan yöneticisinin bazılarını üstlenmesi gerekir. mutemet görev ve bu görevi reddedemez. Genel olarak, plan yöneticisi işverendir - ancak sektördeki yeni eğilimler giderek daha fazla grup görüyor dış kaynak kullanımı Ücret karşılığında TPA'lara veya diğer kuruluşlara yönetici görevlerini planlama.

Kendi kendini finanse eden sigorta planlarına sponsorluk yapan işverenler genellikle bir üçüncü taraf yönetici (TPA), sağlık planı ve plan sponsoru adına bakanlık hizmetleri sunan bir varlıktır. TPA'lar geleneksel olarak ihtiyari talep belirlemeleri yapmazlar; Bir belirleme, yönetim planı belgesinin yorumlanmasını gerektiriyorsa, çoğu TPA bunu yapmaz, bunun yerine plan yöneticisinin kendi kararını vermesini ister. Bunun nedeni, güvene dayalı bir görevin uygulayan herhangi bir varlık tarafından üstlenilmesidir. sağduyu plan varlıkları üzerinde veya bir sağlık planı kapsamında bağlayıcı bir belirleme yapmakla bağlantılı olarak. ERISA'ya göre, sağlık planında hangi varlık bir güven kaynağı olarak tanımlanırsa tanımlansın, herhangi bir varlık, belirli bir durumda bir emanetçi olarak hareket ederse, bir mütevelli olarak kabul edilecektir. Plan sponsorları, seçtikleri TPA ile, genellikle talepler için ödemeyi yönetme, fayda belirlemeleri yapma ve belgeleri dağıtma dahil olmak üzere TPA'nın görevlerini ana hatlarıyla açıklayan bir İdari Hizmetler Anlaşması aracılığıyla sözleşme yapar. Bu anlaşma genel olarak, TPA'nın işverenin alacaklarını finanse eden banka hesabına erişimini sağlayan hükümler içerir ve TPA'lar genellikle çalışan başına aylık ücret alır.

Geleneksel sigortanın aksine

Geleneksel sigorta, genel olarak, bireylerin sağlık bakım harcamalarının riskini yönetmelerinin bir yoludur. Bireyler bir sigortacıya belirli bir prim öderler ve karşılığında sigortacı o kişinin uygun sağlık hizmeti taleplerini ödemeyi kabul eder. Sigortacıya tüm risk transferleri; Uygun tazminat taleplerinde ne kadar rafa kaldırılmış olursa olsun, sigortacı bu talepleri ödeme riskini taşır ve sigortalı sorumlu olmayacağını bilerek rahatlayabilir.

Kendi kendini finanse eden sağlık hizmetlerinde, plan sponsorları, planda hangi terimlerin kullanılacağını belirlemenin yanı sıra, hangi kuruluşların fayda tespiti, olgusal tespitler, temyiz kararları ve dil yorumları yapma yetkisine sahip olacağına karar verme konusunda geniş takdir yetkisine sahiptir. Geleneksel sigortada, bu sorumlulukların (ve risklerin) tamamı sigortacı tarafından karşılanır.

Her sigorta priminin bir kısmı sağlık tazminatlarının ödenmesine, bir kısmı ise sigorta şirketine kar için tahsis edilmektedir. Geleneksel bir sigortacı tarafından elde edilen kâr doğrudan poliçe sahiplerinden gelirken, kendi kendini finanse eden bir sağlık planı bir tröst tarafından finanse edilir veya finanse edilir.

Finansman

Kendi kendine finansman, çalışandan ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden doğrudan işverene risk transferini içerir. Kendi kendine finanse edilen sağlık planları, plan varlıklarından sağlık tazminatlarını öder; bu programlarda geleneksel sigorta unsuru yoktur ve işveren, plan (tröst) varlıkları tarafından ödenmemiş talepler için tüm ek sorumluluğu üstlenir. Bazı sağlık planlarının plan varlıkları yoktur; Finanse edilmemiş plan olarak bilinen, varlığı olmayan bir plan, yalnızca plan sponsorunun genel kurumsal varlıklarından finanse edilir.

Plan varlıkları asla plan sponsorunun yararına olamaz. Fonlar bir kez plan varlıkları haline geldiğinde - ister çalışanlardan maaş bordrosu kesintileri veya plana işveren katkıları yoluyla olsun - bu varlıklar her zaman plana aittir.[8]

Zararı durdurma sigortası

Zararı durdurma sigortası kendi kendini finanse eden planları ve varlıklarını sigortalayan bir reasürans türüdür.

Bir sigorta şirketine kıyasla ortalama bir işverenin elindeki sınırlı varlıklar nedeniyle, bir işveren, çalışanları çok sayıda yüksek dolarlık hak talebine maruz kalırsa ve işveren bunların tümünü finanse edemezse kendini kolayca iflas edebilir. Bu risk, işverene katastrofik kayıpların ödenmesi için ek bir kaynak sağladığından, zararı durdur sigortası kavramının devreye girdiği yerdir. Daha küçük yönetilen bakım kuruluşları, kendilerini felaketle sonuçlanan hasar kaybı riskinden korumak için zararı durdurma sigortası satın alabilir, ancak daha yaygın olarak işverenlere tam sigortalı poliçeler sağlayanlar gibi daha büyük sigorta şirketleri, genellikle yeterince büyük bir varlık havuzuna sahiptir. tazminat taleplerinin tüm riskini üstlenebilir. Bununla birlikte, çoğu işveren, somut olarak sınırlı bir varlık havuzuna sahiptir.

İşverenler, değişken eyalet düzenlemelerini ve eyalet düzenlemelerini kendi kendini finanse eden sağlık planlarına uygun olmayan şekilde atlamanın bir yolu olarak ERISA ön kabulüne yöneldikçe, birçokları için bunu başarmanın tek yolunun sağlık planının durdurma satın almak olduğu ortaya çıktı. zarar sigortası; ancak birçok eyalet, zarar durdurma sigortasının “küçük gruplara” satışını yasaklayarak veya yasal bir asgari ek noktası belirleyerek, belirli gruplara zarar durdurma sigortasının düzenlenmesini düzenlemeye veya sınırlandırmaya çalışan yasalar çıkarmıştır. 2013 Kaiser Aile Vakfı çalışması[9] kendi sigortalı grup çalışanlarının% 59'unun zarar durdurma sigortası satın alan planların üyesi olduğunu ortaya çıkardı. Bununla birlikte, grupların zararı durdurma kapsamına sahip olduklarını kabul etmekte tereddüt etmeleri nedeniyle bu sayı önemli bir eksik tahmin olabilir.

Geleneksel tam sigortalı bir sağlık planında, işveren düzenli olarak, belirli bir süre için sabit bir oran olan bir prim öder ve kapsanan çalışanlar, işverenin primini kısmen dengelemek üzere tasarlanan işverene aylık bir katkı payı öder. Genel olarak, prim, kapsanan çalışan sayısındaki değişiklik gibi en yaygın şekilde belirli özel durumlar dışında değişmez. Sigortacı, sigorta ettirilen ve satın alınan sağlık sigortası poliçesindeki menfaatlere göre primleri toplar ve sağlık hizmeti alacaklarını öder. Çalışanlar, poliçenin gerektirdiği tüm muafiyetleri veya ek ödemeleri ödemekle yükümlüdür.

Kendi kendini finanse eden bir plan, sigorta primine benzer sabit bileşenlere sahiptir; ancak tersine, kendi kendini finanse eden plan, plan katılımcılarının maruz kaldığı talepleri öder ve işverenin riski sınırlanmaz. Zararı durdurma sigortasında bile, işveren, tamamen kendi kendini finanse eden bir senaryoda, hasar ödemeleri riskinin yüzde yüzünü hala elinde tutmaktadır. Zararı durdurma sigortası geri ödemeleri, talep maliyetleri poliçedeki yıkıcı hasar seviyelerini aşarsa yapılır, ancak zararı durdurma taşıyıcısı feshedilirse veya sözleşmeyi ihlal ederse, kendi kendini finanse eden planı tam sorumluluktan kurtaracak hiçbir şey olmayacaktır. iddiaların miktarı.

Devlet düzenlemesi

ERISA, kendi kendini finanse eden çalışan sosyal yardım planları ile ilgili bazı eyalet yasalarından kaçınsa da, zarar durdurma sigortası çalışanları korumak yerine sağlık planının kendisini veya işvereni koruduğundan, ERISA zararı durdurma sigortasını düzenlememektedir.[10]

Faydalar ve riskler

Kendi kendine finansmanın temel faydalarından biri, grubun sunduğu faydaları özelleştirebilmesi ve planı çalışan tabanına göre uyarlayabilmesidir. Bunu akılda tutarak, sponsor belirli faydaları kapsayan plan hükümleri oluşturabilir ve uygun gördüğü şekilde diğerlerini hariç tutabilir. Az, bazen daha fazladır, çalışanlarının muhtemelen ihtiyaç duyacağı hizmetleri kapsayan ve diğerlerini dışlayan bir Plan çok daha düşük maliyete sahip olacaktır.

Yukarıda açıklandığı gibi, kendi kendini finanse eden bir sağlık yardımı planına sponsor olmayı seçen işverenler, bunu gerçekten kendi riskleri altında yaparlar. Kendi kendini finanse edebilmek için, işveren, plan katılımcılarının sağlık yardımı taleplerinin ödenmesi riskinin yüzde yüzünü zorunlu olarak elinde tutmaktadır. Bunun pratik etkisi, birçok küçük grubun kendi kendini finanse etmeyi göze alamamasıdır; Yaygın bir teori, çok az çalışanı olan grupların, işverenin kendisini iflas etmeden sağlık yardımı taleplerini ödemesine izin verecek kadar katkı toplayamamasıdır. Bunun pratik çözümü, gerektiği kadar daha yüksek ve daha yüksek bir katkı ücretlendirmek olsa da, hem Uygun Bakım Yasası hem de genel iş değerlendirmeleri, çalışanın gerekli katkı miktarının belirli bir seviyenin üzerine çıkarılmasını engeller.

Kendi kendini finanse etmenin bir diğer önemli riski, talep tespiti yapma yükümlülüğünün, çoğunlukla işveren olan Plan Yöneticisine düşmesidir. İşverenin seçtiği TPA, SPD belirli bir iddianın nasıl ele alınması gerektiği konusunda net olduğunda talepleri öder veya reddeder, ancak şüpheli iddialar nihai karar için Plan Yöneticisine yönlendirilir, çünkü çoğu ASA[kısaltmayı genişlet ] TPA'nın talep belirlemeleri yapmasına izin verilmediğini belirtin (bu, hem TPA'yı hem de Plan Yöneticisini korur).

Kendi kendini finanse eden bir plana sponsor olmanın riskleri vardır, ancak ödülleri de vardır. Grup beklenmedik şekilde felaketle sonuçlanan hasar miktarlarına maruz kalsa da, stop-loss bu iddiaları hafifletmek için tasarlanmıştır.

Kendi kendini finanse eden pazarın boyutu

Yakın zamanda yapılan bir araştırma, 2014 itibariyle, bir işveren aracılığıyla sağlık hizmeti kapsamına giren işçilerin yaklaşık% 81'inin kısmen veya tamamen kendi kendini finanse eden bir planda olduğunu bildirdi.[11] 1999'dan bu yana% 21 arttı. Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı'na göre,[12] 500'den fazla çalışanı olan işverenlerin% 82'sinden fazlası kendi kendini finanse eden bir sağlık planı sunmaktadır ve 100 ila 499 çalışanı olan firmaların% 25'inden fazlası ve 100'den az çalışanı olan işverenlerin% 13'ünden fazlası da kendi kendini finanse eden bir sağlık planı sunmaktadır.

Bu istatistiklerin gösterdiği gibi, kendi kendini finanse eden sağlık planları, genel olarak sigorta ile aynı temel matematiksel ilkeye dayanmaktadır: Riskin yayılması. Daha büyük işverenler, riski (kaybı) yaymak için daha fazla plan katılımcısına sahiptir ve bu nedenle, planın maliyetini daha doğru bir şekilde tahmin edebilir ve bütçelendirebilir. Bunun aksine, yalnızca 50 çalışanı olan bir işveren, riski yaymak için az sayıda katılımcıya sahiptir ve bu nedenle, yalnızca az sayıda katılımcının karşıladığı zararların bir sonucu olarak plan maliyetlerinde büyük dalgalanmalar yaşayabilir.

Geleneksel olmayan plan modelleri

MEWA'lar

Çoklu İşveren Refahı Düzenlemesi veya MEWA, birden fazla işverenin bir araya gelip çalışanlara kendi kendini finanse eden bir plan sunabileceği bir araçtır - bir tür kooperatif. MEWA'lar kendi başlarına finanse edemeyecek küçük gruplar için yararlıdır; örneğin, her biri bir düzine çalışanı olan bir dizi yerel küçük işletme, varlıklarını bir araya getirebilir, bir MEWA oluşturabilir ve aynı sayıda toplam çalışanı olan bir şirket kadar başarılı bir şekilde kendi kendini finanse eden bir plan sunabilir.

ERISA bir MEWA tanımlar[13] gibi:

"Çoklu işveren sosyal yardım düzenlemesi" terimi, çalışanlarına herhangi bir [refah faydası] sunmak veya sağlamak amacıyla oluşturulan veya sürdürülen bir çalışan sosyal yardım planı veya başka herhangi bir düzenleme (çalışan sosyal yardım planı dışında) anlamına gelir. iki veya daha fazla işveren (bir veya daha fazla serbest meslek sahibi kişi dahil) veya onların yararlanıcılarına ...

Tanım, kırsal telefon ve elektrik kooperatifleri ve toplu iş sözleşmesi uyarınca oluşturulan veya sürdürülen herhangi bir plan dışında devam eder.

Refah planı faydaları olarak dahil edilen faydalar geniş bir şekilde tanımlanmıştır ve geniş kapsamlıdır. Hemen hemen her tür sağlık, tıbbi, hastalık veya sakatlık yardımları, yardımların yazılı bir araçla veya gayri resmi olarak, finanse ediliyor veya finanse edilmiyor, rutin veya geçici olarak sunulup sunulmadığına bakılmaksızın bu kategoriye girecektir. tek bir çalışan-katılımcı.

Nitelikli faydanın sağlandığı belirlenirse, faydanın "bir işveren tarafından veya bir çalışan kuruluşu tarafından veya her ikisi tarafından oluşturulan veya sürdürülen bir plan" tarafından sağlanıp sağlanmadığına dair bir belirleme yapılmalıdır. Örneğin, MEWA'lar tıbbi ve hastane faydaları sağlar, ancak MEWA'lar genellikle bir işveren veya çalışan kuruluş tarafından kurulmaz veya sürdürülmez ve bu nedenle ERISA kapsamındaki planları oluşturmaz.

Bir MEWA'nın belirli gereksinimleri ve birçok faydası vardır; MEWA'lar, MEWA'nın kurucu gruplarının ayrı planları destekleyecek olsalardı ERISA tarafından ayrı ayrı yönetilip yönetilmeyeceğine bakılmaksızın, ERISA'dan ziyade eyalet sigorta yasasına tabidir.

Bölüm 514 (b) (6) (A) (ii)[14] ERISA, MEWA olan bir çalışan sosyal yardım planı durumunda, sigortayı düzenleyen herhangi bir eyaletteki herhangi bir yasanın, ERISA Başlık I ile tutarsız olmadığı ölçüde geçerli olabileceğini belirtmektedir. Buna göre, bir MEWA tamamen sigortalı olmaktan ziyade kendi kendini finanse ediyorsa, eyalet sigorta yasalarının MEWA'ya uygulanabilirliğindeki tek sınırlama, yasanın ERISA Başlık I ile tutarsız olmamasıdır.

Genel olarak, bir eyalet yasası, bu tür bir yasaya uygunluğun Başlık I kapsamındaki plan katılımcıları için mevcut olan olumlu bir korumayı zayıflatması veya Başlık I'in herhangi bir hükmüyle çelişerek ERISA ile uyum içinde olması durumunda, Başlık I hükümleriyle tutarsız olacaktır. imkansız. Örneğin, bir katılımcının veya yararlanıcının ERISA Başlık I'de açıklanan belgeleri talep etme veya alma hakkını veya ERISA Bölüm 503 uyarınca oluşturulan talep prosedürlerini takip etme veya devam eden sağlık sigortası elde etme ve sürdürme hakkını olumsuz etkileyecek herhangi bir eyalet sigorta yasası ERISA Bölüm 6 uyarınca, Başlık I hükümleriyle tutarsız olarak değerlendirilecektir. Benzer şekilde, tedbirsiz yatırımlar yapmak için ERISA kapsamındaki bir planı gerektiren bir devlet sigorta kanunu, Başlık I hükümleriyle tutarsız olacaktır.

Tersine, bir eyalet sigorta kanunu, MEWA'ları oluşturan ERISA kapsamındaki planların daha katı davranış standartlarını karşılamasını veya plan katılımcılarına ve yararlanıcılara gereğinden daha fazla veya daha fazla koruma sağlamasını gerektiriyorsa, genellikle Başlık I'in hükümleriyle tutarsız kabul edilmeyecektir. ERISA. Çalışma Bakanlığı, bir MEWA'nın böyle bir yasa kapsamında, sosyal yardımları ödeyebilecek nitelikte olarak değerlendirilebilmesi için belirli rezerv seviyelerinin ve belirli katkı seviyelerinin korunmasını gerektiren standartları belirleyen herhangi bir eyalet sigorta kanununun genel olarak geçerli olmayacağı görüşünü ifade etmiştir. Başlık I hükümlerine aykırı olduğu değerlendirilen Çalışma Bakanlığı ayrıca, sigortayı düzenleyen bir eyalet yasasının, sigorta işine bir emsal olarak veya başka bir şekilde işlem yapmak için bir ruhsat veya yetki belgesi gerektiren veya uymayan kişilere tabi olduğu görüşünü de ifade etmiştir. vergilendirme, para cezaları ve diğer medeni cezalara ilişkin bu tür gereklilikler, başlık I'in hükümleriyle kendi başına tutarsız olarak kabul edilmeyecektir.

Okul güvenleri

Okul vakıfları MEWA'lardır, ancak bazı eyaletler, yalnızca bir grup devlet okulu tarafından kurulan MEWA'lara biraz farklı şartlar dayatmaktadır. Bazı eyaletlerin, okulların hükümet tarafından finanse edilmesi veya hizmet edilen kamu menfaati nedeniyle bu belirli MEWA'lara farklı muamele edip etmediği açık değildir, ancak bazı eyaletler bu MEWA'ların uygulanmasını veya standartlarını veya diğer gereksinimleri düşürmüştür.

Esirler

Esir, bir kooperatiften ziyade, önceki bölümlerin her birinde açıklandığı gibi, ana şirketine veya şirketlerine fayda sağlamak için oluşturulmuş bir yan kuruluştur - ancak bir tutsak birden fazla işveren tarafından teklif edildiğinde, esir, bir tür kooperatif. Esirler, kendi çalışanlarına kendi kendini finanse eden sağlık planları sağlayan işverenler için risk yönetimi kaynakları sunar. Tüm kendi kendini finanse eden düzenlemelerde olduğu gibi, bir tutuklu tarafından kendi kendini finanse eden bir sağlık planı önerildiğinde, herhangi bir işverenin aksine, tutuklu, riski taşır.

Ekim 2006'da Uluslararası Sigorta Denetçileri Birliği, "Esir Sigorta Şirketlerinin Düzenlenmesi ve Denetlenmesine İlişkin Sorunlar Belgesi" yayınladı. Sorunlar Belgesi, bir tutsak[15] gibi:

Bir veya daha fazla sınai, ticari veya finansal kuruluş tarafından doğrudan veya dolaylı olarak yaratılan ve sahip olunan ve amacı ait olduğu kuruluş veya kuruluşların veya kuruluşların riskleri için sigorta veya reasürans teminatı sağlamak olan bir sigorta veya reasürans kuruluşu bu kuruluşlarla bağlantılı ve maruz kaldığı risklerden herhangi biri diğer taraflara sigorta veya reasürans sağlamakla ilgiliyse yalnızca küçük bir kısmı.

Şok kaybı, kendi kendini finanse eden bir kuruluş tarafından karşılanan doğrudan zarardır; Kendi kendini finanse eden bir kuruluş zararı durdurma satın almışsa, belirli indirilebilir olarak bilinen bir tutarın üzerine çıkan şok zararı tutarları, geçerli zararı durdurma politikası kapsamındadır. Esir model altında, ana şirketlerin kendileri sağlık planları sunmuyor. Bunun yerine tutsak, kendi kendini finanse eden sağlık planını sunan, sponsorluk yapan ve sürdüren tek varlıktır. Buna göre, esir şok kaybı riskini taşımaktadır.

Bir tutsak, bir grubun riski uygun şekilde yönetme yeteneğini artırır. Kendi kendine finansman, bazı işverenler için basitçe bir seçenek değildir; Plan Sponsorunun genel varlıklarından kaynaklanan şok zararlarını etkin bir şekilde finanse edebilmek için, bir grubun üyeleri, Sponsorun genel varlıklarına, Plan Sponsorunun, katılımcıların maruz kaldığı tazminatları ödeyebilmesine yetecek kadar toplamda katkıda bulunmalıdır. plan.

Zarar sigortasını durdur

Birçok işveren, finansal risk plan kapsamında kendi kendini finanse eden taleplerin zarar sigortasını durdur bir sigortacı. Bu politikalar tipik olarak hem belirli bir talep hem de toplu talepler temelinde risk tutma sınırlamaları sağlar. Kendi kendini finanse eden grup sağlık planlarının önemli bir yönü, stop loss sigortasının satın alınmasına bakılmaksızın, plan taleplerinin finanse edilmesinden işverenin sorumlu olmaya devam etmesidir. Bunun anlamı, bir fon veya şirketin kendi banka hesabının, çalışanlarından oluşan bir havuz oluşturması ve ödemeleri talep etmek için yönetilip dağıtılmasıdır. Başka bir deyişle, yalnızca işverenin plan katılımcıları ve yararlanıcılarla sözleşmeli bir ilişkisi vardır. Zararı durdurma politikası yalnızca işveren ile zararı durdur taşıyıcısı arasında çalışır ve plan kapsamındaki kişilere karşı doğrudan bir sorumluluk oluşturmaz. Bu özellik, tamamen sigortalı planlar (Eyalet kanunu sigorta düzenlemelerine tabi) ile ERISA Bölüm 514 hükümleri uyarınca eyalet sigorta düzenlemelerinden muaf olan kendi kendini finanse eden sağlık planları arasında kritik bir ayrım sağlar.

Zararı durdurma politikaları, herhangi bir yıl için bir "en kötü durum senaryosu" veya bir bütün oluşturmada etkilidir. Toplam zarar durdurma, bir planın garantili tamamen sigortalı maliyetiyle karşılaştırılabilecek sınırlı bir sayı oluşturmaya yardımcı olur. Toplam maliyet, planların tamamen sigortalanmış garantili maliyetini aşmıyorsa, kendi kendine finansman uygun bir seçenek olabilir. Toplam sigortaya bakmanın başka bir yolu, belirli bir süre içinde bir şirketin yükümlülüğünü karşılayan bir şemsiye poliçedir.

Davalar ve sorumluluk

Amerika Birleşik Devletleri'nde, kendi kendini finanse eden planlar, 1974 Çalışan Emeklilik Gelir Güvenliği Yasası özellikle muaf tutuluyor sigorta kötü niyet kanunlar.[16] Yasa ayrıca tıbbi yanlış uygulama sorumluluğunu da etkiledi.[17]

Ayrıca bakınız

Referanslar

  1. ^ a b About.com> Kendi kendine finanse edilen bir sağlık planı nedir? Eski About.com Rehberi olan Kelly Montgomery'den. 12 Kasım 2008'de güncellenmiştir
  2. ^ Pear, Robert (17 Şubat 2013). "Bazı İşverenler Sigorta Pazarından Çıkıp Başkalarının Maliyetlerini Arttırabilir" - NYTimes.com aracılığıyla.
  3. ^ Dempsey, Kelly E. (6 Temmuz 2015), Hazır ya da Değil, İşte Geliyor! İşveren Yetkisi Nihayet Uygulanabilir
  4. ^ "ACA Kapsamında Kendi Kendine Sigortalı Planlar" (PDF). Hickok ve Boardman. Arşivlenen orijinal (PDF) 2019-06-13 tarihinde.
  5. ^ "Temel Sağlık Faydaları: Ortadan Kaldırılmaları Ne Anlama Gelebilir? | Sağlık İşleri". www.healthaffairs.org. doi:10.1377 / hblog20170323.059343 / tam /. Alındı 2019-06-13.
  6. ^ 29 U.S. Code, Part 7, Subpart B, şu adresten erişilir: Yasal Bilgi Enstitüsü
  7. ^ 29 U.S. Code Section 1002, erişim Yasal Bilgi Enstitüsü
  8. ^ Çalışma Bakanlığı, Teknik Yayın No. 2011-04
  9. ^ Henry J. Kaiser Aile Vakfı, 2013 İşveren Sağlık Faydaları Araştırması
  10. ^ Russo, Adam V. Boyut Önemli Değil Ama Düzenleyiciler Önemli
  11. ^ Henry J. Kaiser Aile Vakfı (10 Eylül 2015), İşveren Sağlığı Faydaları Anketi, Yayın Slaytları Arşivlendi 2016-01-11 de Wayback Makinesi
  12. ^ Sağlık ve İnsan Hizmetleri Daire Başkanlığı (30 Mart 2011), Büyük Grup Pazarına İlişkin Bir Çalışma Konulu Kongreye Rapor
  13. ^ 29 U.S. Code Section 1002, erişim Yasal Bilgi Enstitüsü
  14. ^ 29 U.S. Code Section 1144, erişim Yasal Bilgi Enstitüsü
  15. ^ Hall, Shanique, (Ocak 2012), Esir Sigortası Sektöründeki Son Gelişmeler
  16. ^ "O ERISA davasını gerçekten istiyor musun?". www.plaintiffmagazine.com. Alındı 2019-06-05.
  17. ^ Siyah, Lee (2008-05-01). "ERISA: Yanlış Yönlendirilmiş Mevzuata Yakından Bakış". AMA Etik Dergisi. 10 (5): 307–311. doi:10.1001 / virtualmentor.2008.10.5.hlaw1-0805. ISSN  2376-6980.

daha fazla okuma

Dış bağlantılar