Tıbbi - Medi-Cal

California Tıbbi Yardım Programı (Tıbbi veya Tıbbi) dır-dir Kaliforniya 's Medicaid aileler, yaşlılar, engelliler, koruyucu bakım altındaki çocuklar, hamile kadınlar ve geliri% 138'in altında olan çocuksuz yetişkinler dahil olmak üzere düşük gelirli kişilere hizmet veren program federal yoksulluk seviyesi. Faydalar arasında ayakta hasta hizmetleri, acil servisler, hastaneye yatış, doğum ve yenidoğan bakımı, akıl sağlığı ve madde kullanım bozukluğu tedavisi, diş (Denti-Cal), görme ve uzun süreli bakım ve destek yer alır.[1] Medi-Cal'a Ocak 2018 itibarıyla yaklaşık 13,3 milyon kişi kaydoldu[2]veya California nüfusunun yaklaşık üçte biri; içinde Tulare İlçe ve Merced İlçesi Eylül 2015 itibariyle ilçe sakinlerinin% 50'den fazlası kaydolmuştur.[3]

Uygunluk

Medi-Cal, yaşlılar, körler, engelliler, genç yetişkinler ve çocuklar, hamile kadınlar, vasıflı bir bakımevinde veya ara bakım evinde bulunan kişiler dahil olmak üzere düşük gelirli ve sağlık sigortası için ödeme yapma kabiliyeti sınırlı olan kişiler için sağlık sigortası sağlar. Göğüs ve Rahim Ağzı Kanseri Tedavi Programı (BCCTP).[4][5][6] Federal olarak finanse edilen nakit yardımı programları alan kişiler, örneğin CalWORK'ler (federal bir devlet uygulaması Muhtaç Ailelere Geçici Yardım (TANF) programı), Eyalet Ek Programı (SSP) (federal programa eyalet eki) Ek Güvenlik Geliri (SSI) programı), koruyucu aile bakımı, evlat edinme yardımı, belirli mülteci yardım programları veya Evde Destek Hizmetleri (IHSS) de uygundur.[4][6]

Gelirleri test edilmiş bir program olarak Medi-Cal, belirli muhtemel kayıtlı kişilere varlık limitleri uygular. Uzun vadeli destek hizmetleri alan veya Medi-Cal'a belirli engellerle kaydolan Medi-Cal bireyleri varlık testlerine tabi tutulur. Bu sınır, kapsam için değerlendirilen kişilerin sayısına bağlıdır; bir üye kişi için bu limit 2.000 $ iken iki kayıtlı kişi için limit 3.000 $ 'dır[7]. Dikkate alınan her bir ek birey, kapsanan toplam on kişiye kadar olmak üzere ek 150 ABD doları tutarında izin verilen varlık ile sonuçlanır. Başvuru sahiplerinin toplam değeri izin verilen miktarı aşan mülkü varsa, kıyafet satın alma, ev eşyası satın alma, tıbbi faturaları ödeme, ev ipoteği ödeme, ev kredisi ödeme gibi faaliyetler yoluyla varlıklarını azaltmaları ("satmaları") ve diğer borçları ödemek[7].

2014 yılında Hasta Koruma ve Uygun Fiyatlı Bakım Yasası (PPACA), aile geliri olanların% 138'ine kadar federal yoksulluk seviyesi Medi-Cal için uygun hale geldi (uyarınca 42 U.S.C.  § 1396a (a) (10) (A) (i) (VIII)) ve daha yüksek gelire sahip kişiler ve bazı küçük işletmeler, Kaliforniya kapalı, California'nın sağlık sigortası pazarı, potansiyel federal sübvansiyonlarla.[kaynak belirtilmeli ]

Medi-Cal, yıl boyunca açık kayıtlara sahiptir ve birkaç şekilde başvurabilirsiniz[8]:

  1. Çevrimiçi https://www.coveredca.com/apply/apply-online/
  2. Şahsen, uygun bir ofis bulmak için bu haritayı kullanın https://storefronts.coveredca.com/
  3. Telefonla Covered California'yı arayarak [800-300-1506 ]

Göçmenlik durumu

Yasal olarak daimi ikamet edenler (yeşil kart sahipleri), Amerika Birleşik Devletleri'nde 5 yıldan daha az bir süredir bulunsalar bile, diğer tüm uygunluk koşullarını karşılıyorlarsa, giriş tarihlerine bakılmaksızın Kaliforniya'da tam kapsamlı Medi-Cal almaya hak kazanırlar. Göçmen olmayanlar ve belgesiz göçmenler tam kapsamlı Medi-Cal için uygun değildir, ancak göçmenlik statüsü dışındaki tüm uygunluk gereksinimlerini karşılarlarsa, acil durum ve hamilelikle ilgili hizmetlerle sınırlı sınırlı kapsamda Medi-Cal alabilirler.[9]


Faydaları

Medi-Cal sağlık yararları arasında ayakta hasta hizmetleri, acil servisler, hastaneye yatma, doğum ve yenidoğan bakımı, akıl sağlığı ve madde kullanım bozukluğu tedavisi, diş (Denti-Cal), görme ve uzun süreli bakım ve destek yer alır.[1]

California, yetişkinlere Medicaid diş faydaları sağlayan birkaç ABD eyaletinden biridir.[10] Ancak Denti-Cal'ın çıplak kemik kapsamı ve programa katılan dişhekimlerinin yaygın olarak yokluğu göz önüne alındığında, bazı boşlukları doldurmak için ek programların bir parçası büyümüştür. Federal Nitelikli Sağlık Merkezleri (FQHC), özel dişhekimliği dişhekimlerinin kaçınma eğiliminde olduğu, yetersiz hizmet alan, düşük gelirli ve sigortasız topluluklarda faaliyet gösteren yüzlerce sağlık kliniğine ve sistemine ve tütün satış vergileriyle finanse edilen eyaletin İlk 5 ilçe komisyonuna atıfta bulunan bir isim. ve ilçe tarafından finanse edilen diş bakımı serpintisi.[10]

Yönetim

Servis için Medi-Cal ücreti

Ocak 2018 itibarıyla, 2,5 milyon kişi Medi-Cal hizmet ücretine kaydoldu ve tüm kayıtlı kişilerin yaklaşık% 19'unu temsil ediyor.[2] Hizmet başına ücret düzenlemesinde, sağlık hizmeti sağlayıcıları sunulan hizmetler için Medi-Cal programına talepte bulunur.[11]

Medi-Cal yönetimli bakım

Yararlanıcıların çoğu, sözleşmeli olarak Medi-Cal faydaları alır Medicaid yönetilen bakım kuruluşlar (MCO'lar). Ocak 2018 itibarıyla, Medi-Cal tarafından yönetilen bir bakım planına 10,8 milyon kişi kaydoldu ve bu, tüm kayıtlı kişilerin yaklaşık% 81'ini temsil ediyor.[2]

Kaliforniya, ilçe düzeyinde belirlenmiş birkaç yönetimli bakım modeline sahiptir:[12][13]

  • İlçe başına bir sağlık planı ile bir İlçe Organize Sağlık Sistemi (COHS) modeli,
  • İlçede bir toplum sağlığı planı ve bir ticari sağlık planı olan bir "iki planlı model",
  • il başına birden çok plana sahip coğrafi olarak yönetilen bir bakım modeli,
  • Birçok ilçede 1-2 ticari sağlık planına sahip bölgesel bir yönetilen bakım modeli,
  • ve benzersiz tek ilçe modelleri San Benito, İmparatorluk ilçeler ve iki ilçe planı "CenCal Health" San Luís Obispo ve Santa Barbara.

Denti-Cal'da, yararlanıcıların çoğu, devletin dişhekimlerine yönetilen bakım modeli yerine doğrudan hizmetler için ödeme yaptığı hizmet başına ücret düzenlemeleri yoluyla kapsanmaktadır.[10] Bununla birlikte, 879.000'den fazla Denti-Cal kayıtlı, 1990'larda deneysel alternatifler olarak başlatılan yönetimli bakım planları aracılığıyla diş bakımı alıyor: Los Angeles Bölgesi yönetilen bakım planlarının yararlanıcılar için isteğe bağlı olduğu yerlerde ve Sacramento İlçe zorunlu oldukları yer.[10] On bir ilçede Denti-Cal sağlayıcıları yoktu veya Denti-Cal kapsamındaki yeni çocuk hastaları kabul etmeye istekli hiçbir sağlayıcı yoktu: Del Norte, Tehama, Yuba, Sierra, Nevada, Amador, Calaveras, Alp, Mariposa, Mono ve Inyo ilçeler.[10] Delta Dental ile aynı binada faaliyet gösteriyor DHCS Denti-Cal bölümü, dişhekimlerini DentiCal'e kaydeder, diş hekimlerinin taleplerini işleme alır, diş hekimlerine ödeme yapar ve tedavileri yetkilendirir ve ayrıca müşteri hizmetleri operasyonlarını ve sosyal yardımları yönetir.[10]

Köprüden Reform Feragatnamesi

2011 yılında, CMS Bölüm 1115'i onayladı Medicaid feragat Köprüden Reform'a denir. Program, hasta merkezli tıp evi birinci basamak yaklaşımı,[14] Düşük Gelirli Sağlık Programı (LİHP) ile kapsamın genişletilmesi ve teşvik performans için ödeme Dağıtım Sistemi Reform Teşvik Havuzu (DSRIP) aracılığıyla hastanelere.[15] Ayrıca, bakım koordinasyonunu iyileştirmek ve maliyetleri düşürmek amacıyla, engelli kişiler için yönetilen bakım planlarına (hizmet başına ücret programlarının aksine) kaydolmayı zorunlu hale getirdi.[16] DSRIP programı, bakım maliyetinde daha az iyileşme ile bakım kalitesinde ve nüfus sağlığında iyileşmeler gösterdi.[17]

2015 yılında feragatnamenin yenilenmesi, Medi-Cal 2020 adlı bir girişimle programı 2020'ye kadar uzattı,[18] ek alternatif ödeme sistemleri, Dental Dönüşüm Girişimi ve Yüksek riskli, yüksek fayda sağlayan alıcılara odaklanan Tam Kişi Bakım programı dahil ek programlar.[19] CMS ile yapılan görüşmede, birkaç teklif düştü.[20]

Sözleşme gereksinimleri

Medi-Cal, çevrimiçi yayınlanan standart şablon sürümleriyle, sözleşmeli MCO'lara ilişkin gereksinimleri uygular;[21] bu sözleşmeler, devletin yönetilen bakım planlarının operasyonlarını, kalitesini ve kapsamını etkilemesinin birincil yolunu oluşturur.[22] 2005 yılında California Health Care Foundation sözleşmelerde bazı değişikliklerle sonuçlanan planları iyileştirmek için çeşitli adımlar önerin.[22]

Devlet kurumları

Medi-Cal, ortak olarak Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS) ve California Sağlık Bakım Hizmetleri Departmanı (DHCS), her birinde ilçe sosyal yardım departmanı 58 ilçe Medi-Cal programının yerel yönetiminden sorumludur.[23][24] C4Kendin ve CalWIN yardımlara başvurmanıza izin veren eyalet çapında çevrimiçi başvuru sistemleridir.[25][26]

Yasa

Federal hukuk çoğunlukla şunlardan oluşur: 1965 Sosyal Güvenlik Değişiklikleri Başlık XIX'i Sosyal Güvenlik Yasası (42 U.S.C.  § 1396 vd.) ve eyalet hukuku çoğunlukla California Refah ve Kurumlar Kodu (WIC) Bölüm 9, Kısım 3, Bölüm 7 (WIC § 14000 vd.). Federal düzenlemeler çoğunlukla Federal Düzenlemeler Kanunu (CFR) Başlık 42, Bölüm IV, Alt Bölüm C (42 C.F.R. 430 vd.) ve eyalet düzenlemeleri California Yönetmelikler Kodu (CCR) Başlık 22, Bölüm 3 (22 CCR § 50005).

Maliyetler

Medi-Cal maliyetlerinin 2014-15'te 73.9 milyar dolar (16.9 milyar dolar devlet fonları) olacağı tahmin ediliyor. Karşılaştırma için, 2014-2015'te Kaliforniya eyalet bütçesinin tamamı 156 milyar dolar olup, bunun yaklaşık 108 milyar doları genel fonlardır (tahviller gibi özel harcamalar için ayrılmamıştır).[28]

İlgili programlar

Uzun Süreli Bakım için Ortaklık

Uzun Süreli Bakım Ortaklığı Programı, bazı kişilerin uzun süreli bakım hizmetleri için Medicaid'e güvenme ihtiyacını erteleyerek veya ortadan kaldırarak Medicaid harcamalarını azaltmak için tasarlanmış, eyaletler ve özel sigorta şirketleri arasında bir kamu-özel ortaklığıdır. Özel ortaklık poliçelerinin satın alınmasını teşvik etmek için, uzun vadeli bakım sigortası poliçesi sahiplerinin, uygunluk belirleme süreci sırasında varlıklarının bir kısmını veya tamamını Medicaid harcama gereksinimlerinden korumalarına izin verilir, ancak yine de gelir gereksinimlerini karşılamaları gerekir.[29] California Uzun Süreli Bakım Programı Ortaklığı, Medi-Cal ve Evde Destek Hizmetleri programını birbirine bağlar, yani özel uzun vadeli bakım sigortası ve yaşlı, görme engelli veya engelli kişiler için uzun vadeli bakımı kapsayan sağlık hizmeti planı sözleşmeleri .[30]

Kaliforniya kapalı

Ana makale: Kaliforniya kapalı

Kaliforniya kapalı ... sağlık sigortası pazarı Kaliforniya'da, eyaletin Amerikan Sağlık Yardımı Değişimi hükümlerini uygulaması Hasta Koruma ve Uygun Fiyatlı Bakım Yasası.

Yoksul sağlık programları

Daha fazla bilgi: Kaliforniya'da Refah § Yoksul programları

1933'ten bu yana, Kaliforniya yasaları, ilçelerin sağlık hizmetleri ve genel yardım dahil olmak üzere yoksullara yardım sağlamasını zorunlu kılıyor.[31] ilçe yoksul tıbbi programlar California Medical Service Program (California Medical Service Program) olarak kategorize edilebilir.CMSP ) ve Tıbben Muhtaç Hizmet Programı (MISP) ilçeleri.[32] 34 CMSP ilçesi ve 24 MISP ilçesi vardır. CMSP ilçe programları büyük ölçüde devlet tarafından yönetilirken, MISP ilçeleri kendi programlarını kendi kuralları ve düzenlemeleri ile yönetir. Hem CMSP hem de MISP ilçe programlarından birçok hasta Medi-Cal'a geçtiğinde Hasta Koruma ve Uygun Fiyatlı Bakım Yasası 2014 yılında yürürlüğe girdi.[33]

Bakım kalitesi ölçütleri

Medi-Cal, genel olarak şuna benzeyen kalite metriklerini raporlar: HEDIS metrikleri NCQA.

2017'de, CMS Medicaid / CHIP Çocuk Çekirdek Setinden sık sık bildirilen 20 kişiden 13'ünü ve CMS Medicaid Yetişkin Çekirdek Setinden sık sık bildirilen 19'undan 15'ini bildirdi.[34]

Tarih

Medi-Cal, 1965 yılında Kaliforniya Tıbbi Yardım Programı tarafından ulusal mevzuatın kabul edilmesinden birkaç ay sonra oluşturuldu.[35]

Ayrıca bakınız

Referanslar

  1. ^ a b California Sağlık Hizmetleri Departmanı. "Medi-Cal Faydaları Nelerdir?". Alındı 2017-05-29.
  2. ^ a b c California Sağlık Bakım Hizmetleri Departmanı (Ocak 2018). "Bir Bakışta Medi-Cal. En Son Bildirilen Ay - Ocak 2018" (PDF). Alındı 2018-06-18.
  3. ^ California Sağlık Bakım Hizmetleri Departmanı (Ocak 2016). "İlçeye ve Yaş Grubuna Göre Medikal için Uygun Kaliforniya Nüfus Sertifikalı Nüfus Oranı - Eylül 2015" (PDF). Medi-Cal İstatistik Özeti. Alındı 2017-05-29.
  4. ^ a b O'Shaughnessey 2001, dipnot 1, sf. 25.
  5. ^ O'Shaughnessey 2001, s. 6.
  6. ^ a b "Arşivlenmiş kopya". Arşivlenen orijinal 2014-12-18 tarihinde. Alındı 2014-12-23.CS1 Maint: başlık olarak arşivlenmiş kopya (bağlantı)
  7. ^ a b "Medi-Cal Genel Mülkiyet Sınırlamaları" (PDF). California Eyaleti - Sağlık ve İnsan Hizmetleri Dairesi. Alındı 24 Şub 2018.
  8. ^ "Kapsam İçin Başvurun | Kapsamlı California ™". www.coveredca.com. Alındı 2019-10-08.
  9. ^ "Medi-Cal Uygunluğu ve Kapsam Dahilindeki Kaliforniya - Sık Sorulan Sorular - Vatandaşlık / Göçmenlik". California Sağlık Bakım Hizmetleri Departmanı. Kaliforniya Eyaleti. Alındı 8 Ekim 2018.
  10. ^ a b c d e f Küçük Hoover Komisyonu (Nisan 2016), Rapor # 230: Denti-Cal'ı Düzeltme, dan arşivlendi orijinal 2016-12-20 tarihinde, alındı 2016-12-31
  11. ^ California Sağlık Bakım Hizmetleri Departmanı. "Medi-Cal Kullanımı ve Hizmet İçin Ücret (FFS) Giderleri". Alındı 2018-06-18.
  12. ^ "Medi-Cal Yönetilen Bakım Modelleri" (PDF). Alındı 6 Aralık 2014.
  13. ^ "Medi-Cal Yönetilen Bakım Bölümü". Alındı 6 Aralık 2014.
  14. ^ "California Sağlık Hizmetleri Kapsama Girişimi (HCCI) - Reform Köprüsü | Hasta Merkezli Birinci Basamak Bakım İşbirliği". www.pcpcc.org. Alındı 2019-06-13.
  15. ^ "Reform Yapacak Bir Köprü: California'nın Medicaid Bölümü 1115 Feragatnamesi". California Health Care Foundation. Alındı 2019-06-13.
  16. ^ "Kaliforniya'da Yönetilen Bakım" (PDF). Medicare ve Medicaid Merkezleri. Arşivlenen orijinal (PDF) 2019-06-03 tarihinde.
  17. ^ Shaikh, Ulfat; Kizer Kenneth W. (2018/01/01). "California'nın Dağıtım Sistemi Reformu Teşvik Ödeme Programından Gözlemler". American Journal of Medical Quality. 33 (1): 14–20. doi:10.1177/1062860617696579. ISSN  1555-824X. PMID  28693385.
  18. ^ "Medi-Cal 2020 Feragatnamesi". California Kamu Hastaneleri ve Sağlık Sistemleri Derneği. Alındı 2019-06-13.
  19. ^ "CMS, California'nın Medi-Cal 2020 Gösteri Feragatnamesini Onayladı". California Hastane Derneği. Alındı 2019-06-13.
  20. ^ "Medi-Cal 2020: Görüşte Yeni Feragat Ama Uzun Vadeli Görme Gerekiyor". California Health Care Foundation. 2015-11-03. Alındı 2019-06-13.
  21. ^ "Medi-Cal Yönetilen Bakım Klişe Sözleşmeleri". California Sağlık Bakım Hizmetleri Departmanı.
  22. ^ a b "Çıtayı Yükseltmek: Medi-Cal Engelliler İçin Yönetilen Bakım Sözleşmelerini Nasıl Güçlendirdi". Sağlık Bakım Stratejileri Merkezi. 2012-09-01. Alındı 2019-06-13.
  23. ^ WIC § 10800 ve devamı.
  24. ^ 22 CCR § 50004
  25. ^ "Medi-Cal için Başvurulacak İl Ofisleri". California Sağlık Bakım Hizmetleri Departmanı. Alındı 18 Ocak 2013.
  26. ^ "California'nın Eyalet Çapında Otomatikleştirilmiş Refah Sistemlerini Birleştirme" (PDF). California Yasama Analist Ofisi. 13 Şubat 2012. Alındı 18 Ocak 2013.
  27. ^ "Medi-Cal Yönetilen Bakım Sağlık Planı Dizini".
  28. ^ Valilik, 2014-2015 tarihli Kaliforniya Eyaleti Bütçe özeti., Haziran 2014
  29. ^ Dicken, John E .; Cuma, Krister; Mamerow, Clare; Theisen-Olson, Anna (2005-10-11). GAO-05-1021R Uzun Süreli Bakım Ortaklığı Programına Genel Bakış (Bildiri). Devlet Hesap Verebilirlik Ofisi. Bu makale, bu kaynaktan alınan metni içermektedir. kamu malı.
  30. ^ WIC § 22000 ve seq. WIC § 12300 ve seq. 22 CCR § 58000 ve seq.
  31. ^ "Kaliforniya'daki İlçe Sağlık Hizmetlerini Anlamak: Kısa Bir Genel Bakış". Yerel Yönetim Enstitüsü. Arşivlenen orijinal 2013-03-08 tarihinde. Alındı 2012-10-08.
  32. ^ "Kaliforniya'daki Tıbbi açıdan muhtaçlar için İlçe Programları" (PDF ). California HealthCare Vakfı. 1 Ekim 2009. Alındı 20 Kasım 2012.[kalıcı ölü bağlantı ]
  33. ^ DHCS Araştırma ve Analitik Çalışmalar Bölümü. "OCAK 2014 İÇİN ORTA-CAL AYLIK UYGUN TREND RAPORU" (PDF).
  34. ^ "Durum Profil Dizini". www.medicaid.gov. Alındı 2019-06-13.
  35. ^ "California Sağlık Bakım Hizmetleri Departmanı - Medi-Cal Zaman Çizelgesi 1966-2016" (PDF). California Sağlık Bakım Hizmetleri Departmanı.

Dış bağlantılar