Tubal ters çevirme - Tubal reversal

Tubal ters çevirme
ICD-9-CM66.7

"Tubal Reversal", "Tubal Sterilization Reversal" veya "Tubal Ligation Reversal" veya "Mikrocerrahi Tubal Reanastomoz" olarak da anılan doğurganlık sonra kadınlara tüp ligasyonu. Ayrılmış bölümlerini yeniden birleştirerek fallop tüpü, tüpün ters çevrilmesi kadınlara olma şansı verebilir hamile tekrar. Bununla birlikte, bazı durumlarda, ayrılmış bölümler aslında birbirine yeniden bağlanamaz. Bazı durumlarda, tüpün kalan kısmının uterusa yeniden implante edilmesi gerekir (bir 'tubal reimplantasyon'). Diğer durumlarda, tüpün ucu ('fimbria') çıkarıldığında, tüpün işlevsel bir ucunu yeniden oluşturmak için neofimbrioplasti adı verilen bir prosedür uygulanmalıdır, bu daha sonra eksik fimbria gibi davranabilir ve sahip olan yumurtayı geri alabilir. yumurtlama sırasında serbest bırakıldı.

Tüp anatomisi

fallop tüpü kaslı bir tüptür. rahim ve yanında ekli fimbria ile biten yumurtalık. Tüp, mezosalpinks adı verilen ince bir doku ile yumurtalıklara bağlanır. İç tubal astar, kirpikler. Bunlar, sıvıyı tüpten uterusa doğru iten ve böylece yumurtanın hareket etmesine yardımcı olan dalgalar halinde çarpan mikroskobik saç benzeri çıkıntılardır. yumurta Fallop tüpü normalde yaklaşık 10 cm (4 inç) uzunluğundadır ve tüp uterustan uzaklaştıkça genişleyen birkaç bölgeden oluşur. Rahimden başlayıp dışarıya doğru ilerleyen şu şekildedir:

  • Geçiş bölgesi - uzanır rahim boşluğu rahim kası yoluyla
  • İsmik bölge - uterusa bitişik dar kaslı kısım
  • Ampuller bölge - tüpün daha geniş ve daha uzun orta kısmı
  • İnfundibular bölge - fimbrial ucun yanında huni şeklindeki segment
  • Fimbrial bölge - yumurtlama sırasında yumurtalıktan serbest bırakıldıktan sonra yumurtayı 'yakalamaktan' sorumlu olan tüpün ucundaki geniş açıklık

Tubal reversal ameliyatlar

Tubal reversal ameliyatlar aşağıdaki teknikleri gerektirir: mikrocerrahi tüp sterilizasyonundan sonra kalan fallop tüpü segmentlerini açmak ve yeniden bağlamak, kalan segmentleri yeniden implante etmek veya yeni fimbria oluşturmak için.[1][2]

Tubotubal anastomoz

Takip eden tüp ligasyonu Genellikle geriye kalan iki fallop tüpü segmenti vardır - tüpten çıkan proksimal (yakın) tüp segmenti rahim ve distal (uzak) tubal segment ile biten Fimbria yanında yumurtalık. Geri kalan tüp bölümlerinin bloke uçlarını açtıktan sonra, fonksiyonel bir tüpü yeniden oluşturmak için çeşitli mikrocerrahi teknikleri kullanılır. Yeni oluşturulan tüp açıklıkları, fallop tüplerinin altında bulunan bağ dokusuna dikişler yerleştirilerek yan yana çekilir (mezosalpinks ). Tutma sütürü, tüp iyileşirken tüp segmentlerinin ayrılmasını önler. Mikrocerrahi sütürler, tubal lümenleri (tüp kanalının içinde), kaslı kısmı (muskularis eksterna ) ve dış katman (Serosa ) tüpün. Çoğu cerrah, tüpü çevreleyen hassas tüycüklere zarar verebilecek ve yumurtayı ve embriyoyu uterusa itmek için gereken sıvı akışını yaratabilecek stentlerin kullanımından kaçınmaya çalışır. Diğer cerrahlar dar bir esnek stent tüpleri yeniden bağlamak üzere hizalamak için tüp segmentlerinden veya uterus boşluğuna nazikçe geçirin. Her iki durumda da, mikrocerrahi onarım tamamlandıktan sonra, fallop tüpünün uterus boşluğundan fimbrial ucuna açık olduğundan emin olmak için boya, rahim ağzından uterusa ve tüplerden dışarıya enjekte edilir. Stent kullanan cerrahlar, onarım tamamlandıktan sonra stentleri tüpün fimbrial ucundan nazikçe geri çekerler.

Tüp Reimplantasyonu

Vakaların küçük bir yüzdesinde, bir tüp ligasyonu prosedürü fallop tüpünün yalnızca uzak (uzak) kısmını bırakır ve proksimal (yakın) tüp segmenti bırakmaz. Bu, uterustan çıkan fallop tüpünün istmik segmentine herhangi bir tüp ligasyonu yöntemi uygulandığında meydana gelebilir. Bu durumda rahim kası içinden yeni bir açıklık oluşturulabilir ve kalan tüp parçası rahim boşluğuna yerleştirilebilir. Bu mikrocerrahi prosedüre tubal reimplantasyon denir.

Neofimbrioplasti

Fimbriektomi, fallop tüpünün ucunun (fimbria) sadece uterusa bağlı tüp segmenti bırakarak çıkarılmasıyla gerçekleştirilen çok nadir bir tüp ligasyonu türüdür. Fimbriektomiden sonra, kalan tubal segment yeterince uzunsa, tüpün ucu açılabilir ve neofimbrioplasti adı verilen bir prosedürle 'yeni' fimbria oluşturulabilir. Bu "yeni" fimbria aslında fimbria değildir, ancak bunlar, gül çiçek açtığında bir gülün taçyapraklarına çok benzer şekilde tubal lümeni ters çevirerek açığa çıkan fallop tüpünün içindeki kirpiklerdir. Bu 'yeni' fimbrialar, yumurtalıktan salınan bir yumurtayı toplamada (yakalamada), orijinal tüp ligasyonu yapan cerrah tarafından gerçekleştirilen fimbriektomi sırasında çıkarılan gerçek fimbriyadan çok daha az etkilidir. Neofimbrioplasti sırasında tubal uç açılır ve geriye katlanır (keseli ) böylece tüp ucu açık kalır ve tüpün iç kaplamasını açığa çıkarır.

Mini laparotomi tubal ters çevirme

Tüp reversal cerrahi için mini laparotomi, kılları steril bir saç kesme makinesiyle tıraş ettikten sonra karın duvarında kasık kemiğinin hemen yukarısında küçük, 2 ila 3 inçlik bir kesi yapılmasını içerir. Kesiğin boyutu ve konumu ile onu kapatmak için kullanılan plastik cerrahi teknikleri, ince yarayı iyileştikten sonra neredeyse görünmez hale getirir. Atravmatik cerrahi teknikler, kesi yerinde ve ameliyat edilen diğer dokularda lokal anestezi kullanımını içerir. Bu, ameliyatı rahatlatır ve ameliyat sonrası ağrıyı en aza indirir. Standart ameliyat yöntemlerinin aksine, cerrahi ekartör ve paket kullanımından kaçınmak, dokuları nemli ve vücut sıcaklığında tutmak için sürekli olarak sulanmak ve prosedür boyunca büyütme altında çalışmak çok hızlı hasta iyileşmesini sağlar. Mikrocerrahi aletleriyle çalışmak, tüp segmentlerinin dikilmesinde hassasiyet sağlar.

Mikrocerrahi Tubal Reanastomoz (MTR)

Bu İşlemde, tüplerin tıkalı alanı çıkarılır ve sadece açık, sağlıklı tüp bırakılır. Bu açık, sağlıklı, tüp segmentler daha sonra bağlanır. Bu segmentleri birbirine dikmek için çok katmanlı bir mikro cerrahi teknik kullanılır. Tüpler onarıldıktan sonra bir kromopertübasyon boya rahim içine enjekte edilerek yapılır. Bu boya, tüplerin açık olmasını sağlamak için onarılan tüplerden geçirilir. Tüm ameliyat saç çizgisinin hemen üst kısmında yaklaşık 3 ila 4 inçlik küçük bir kesi ile gerçekleştirilir. Tubal segmentleri düzgün bir şekilde hizalamanın veya bu hassas yapılara zarar vermenin başarılı ve başarısız bir operasyon arasındaki farkı yaratabileceğine dikkat etmek çok önemlidir.[3]

Laparoskopik tüp dönüşü

Laparoskopik Tubal Reversal, minimal invaziv bir cerrahi prosedürdür (laparoskopi ), fallop tüplerini onarmak ve yeniden bağlamak için küçük, özel olarak tasarlanmış aletler kullanarak.

Genel anestezi uygulandıktan sonra, 5 mm'lik (3/8 inçten küçük) bir tüp (trokar ) göbek içine yerleştirilir ve karın içine özel bir gaz pompalanarak ameliyatın güvenli ve hassas bir şekilde gerçekleştirilmesi için yeterli alan oluşturulur. laparoskop (bir teleskop) aynı tüp aracılığıyla karın içine getirilir ve pelvis ve karın iyice incelenir. Fallop tüpleri değerlendirilir ve tıkanıklık (ligasyon, yanık, halka veya klips) incelenir. Tıkanıklığı gidermek ve tüpün iki bölümünü yeniden bağlanacak şekilde hazırlamak için üç küçük alet (her biri 5 mm, inch inçten daha az) kullanılır.

Bağlantı kurulduğunda (anastomoz ) tamamlandığında, rahim ağzından mavi bir boya enjekte edilir, rahim ve tüplerden karın bölgesine kadar ilerler. Bu, tüplerin doğru şekilde hizalandığından ve bağlantının iyi çalıştığından emin olmak içindir.

Hastalar ameliyatla aynı gün eve gönderilir. Yerleştirilen birkaç dikiş cilt altına gelecek ve alınmasına gerek kalmadan vücut tarafından emilecektir.

Tüplere tamamen iyileşme şansı vermek için hastalar gebeliğe başlamadan önce iki ay beklemelidir. Daha önce gebe kalmaya çalışmak, artmış riskle sonuçlanabilir. ektopik gebelik (rahim yerine fallop tüpü içinde gebelik).

Eğitimli bir laparoskopik tubal reversal cerrah tarafından yapıldığında, laparoskopik tubal reversal mikro cerrahi tekniklerin başarı oranlarını minimal invaziv cerrahinin avantajlarıyla birleştirir - yani daha hızlı iyileşme, daha iyi iyileşme, daha az ağrı, daha az komplikasyon ve büyük şekil bozucu yara izlerinin olmaması.[4] Laparoskopik cerrahi, ek cerrahi ekipman gerektirdiği için 2 ila 3 inçlik bir kesi kullanılan açık cerrahiden daha pahalı olabilir.

Robotik destekli tüp ters çevirme

Robotik yardımlı tüp reversal cerrahisi, fallop tüplerinin uzaktan kumandalı robotik bir cerrahi sistem kullanılarak bir cerrah tarafından onarıldığı cerrahi bir prosedürdür.

Robotik sistem iki bileşen içerir: bir hasta yan arabası (robot olarak da adlandırılır) ve bir cerrah konsolu. Robot, hastanın yanına yerleştirilir ve birkaç bağlı kolu vardır. Her kolun benzersiz bir cerrahi aleti vardır ve özel bir cerrahi işlevi yerine getirir. Cerrah, cerrahın konsolunda hastanın yanına oturur ve ameliyatı bir monitör aracılığıyla görselleştirir. Cerrah, cerrahın konsolunun içinde bulunan denetleyicileri kullanarak tüm tersine çevirme ameliyatını gerçekleştirir.

Robotik tüp ligasyonu tersine çevirme işlemi, geleneksel laparotomi tubal ters çevirme cerrahisiyle aynı küçük kesileri kullanır. Daha küçük insizyonlar, daha büyük abdominal insizyonların kullanıldığı geleneksel tüp ligasyonunun tersine çevrilmesine kıyasla genellikle daha az ağrı ve daha hızlı işe dönüşle sonuçlanır. Robotik sistem, bir cerrahın laparoskopik tüp ligasyonunun tersine çevrilmesi sırasında elde edebileceğinden daha fazla hareket aralığı ve daha fazla cerrahi el becerisi sunar, ancak 2 ila 3 inçlik bir kesi kullanan açık bir prosedürdeki kadar fazla el becerisi yoktur. Robotik cerrahinin dezavantajları, daha uzun operasyon süreleri ve geleneksel laparoskopik cerrahiden bile çok daha yüksek maliyetlerdir.

Geriye dönük bir Cleveland Clinic çalışması, robotik yardımlı tubal reversal uygulanan 26 hastayı ayakta mini laparotomi (abdominal insizyon) tubal reversal uygulanan 41 hasta ile karşılaştırdı. Robotik tubal reversal hastaları, abdominal tubal reversal cerrahi hastalarına göre anestezi altında daha uzun süreler (283 dakikaya karşı 205 dakika) ve ameliyatta daha uzun süreler (229 dakikaya karşı 181 dakika) oldu. Ortalamada, robotik tubal reversal hastalar abdominal tubal reversal hastalardan bir hafta önce işe döndüler ve robotik tubal reversal ameliyatlar da abdominal tubal reversal ameliyatlardan daha pahalıydı.[5]

Ohio Eyalet Üniversitesi'nde robotik tubal tersine çevirmeyi ve abdominal tubal ters çevirmeyi değerlendiren bir çalışma benzer bulgular keşfetti ancak gebelik sonuçlarını da değerlendirdi. Robotik tubal reversal cerrahi, abdominal tubal reversal cerrahiye kıyasla daha uzun operasyon sürelerine (201 dakikaya karşı 155 dakika), daha kısa hastanede kalış sürelerine (34 saate kıyasla 4 saat) ve günlük yaşam aktivitelerine daha hızlı dönüşe sahipti. Robotik tubal reversal cerrahi hastalarının gebelik sonuçları, abdominal insizyon tüp reversal hastalarının gebelik sonuçlarıyla da karşılaştırıldı. Robotik tubal reversal cerrahi hastalarının yaklaşık% 65'i, abdominal insizyon hastalarının% 50'si hamile kaldı. Gebeliklerden 6 anormal gebelik robotik tubal reversal hastalarda (4 ektopik ve 2 düşük), 2 abdominal insizyon hastalarında (1 ektopik ve 1 düşük) idi. Her iki ameliyat da pahalıydı ve 92.000 doları aştığı tespit edildi. Robotik tubal reversal cerrahi, abdominal insizyon tüp reversalinden biraz daha maliyetliydi.[6]

Essure sterilizasyon tersine çevirme

Esans sterilizasyonu 2002 yılında FDA tarafından onaylanan bir tüp oklüzyon prosedürü idi. Essure prosedürü küçük bir kamera (histeroskop ) içinden serviks, rahim ağzı ve rahim boşluğuna. Daha sonra her tüpe iki küçük metalik bobin yerleştirilir. Ostia ve fallop tüpünün istmik kısmına. Bobinler, fallop tüpünün istmik kısmının yara dokusu ile tıkanmasına neden olur. Tüpün kapanmasını doğrulamak için bir histerosalpingogram Essure prosedüründen üç ay sonra yapılmalıdır. Essure prosedüründen sonra fallop tüplerinden herhangi biri açıksa, Essure prosedürü tekrar edilebilir veya başka bir tüp oklüzyon yöntemi uygulanabilir. Essure, çok sayıda bildirildiği için 2018'de durduruldu ciddi yan etkiler.[7]

Essure sterilizasyonunun tersine çevrilmesi, tüpün bloke edilen ismik kısmının tubouterin implantasyonu ile baypas edilmesini gerektirir. Bir tubouterin implantasyon prosedürü sırasında, Essure sterilizasyon cihazını içeren fallop tüpünün tıkalı kısmı cerrahi olarak çıkarılır. Her sağlıklı fallop tüpünün kalan kısmı daha sonra yeni oluşturulan açıklıklara yeniden yerleştirilir. Bu prosedür, fallop tüpünün doğal işlevini eski haline getirebilir ve doğal bir anlayışa izin verebilir. Essure sterilizasyonunu tersine çevirmek için ayakta tedavi gören ilk başarılı tubouterin implantasyon vakası 2012'de yayınlandı.[8]

Başarılı Essure geri dönüşünün ilk vaka raporunu yayınlayan cerrahlar daha sonra Essure sterilizasyonunu tersine çevirmek için ayaktan tubouterin implantasyonu uygulanan 70 hastadan oluşan daha büyük bir kohort çalışması yayınladı ve hastaların% 36'sı doğal gebe kalma yoluyla gebelik bildirdi.[9]

A Personal Choice Tubal Reversal Center Tıbbi Direktörü Dr. Charles Monteith, ayakta tedavi Essure reversal cerrahisinin riskleri hakkında yayınlanmamış verileri topladı. 2009 ve 2018 yılları arasında, Dr. Monteith Essure sterilizasyonunu tersine çevirmek için 469 ayakta hasta tubouterin implantasyon prosedürü gerçekleştirdi. Prosedürleri ile ilişkili intraoperatif, postoperatif ve gebelik risklerini belgeledi.

Gözlenen intraoperatif riskler, planlanan prosedürü tamamlayamama (Essure çıkarma ve tubal oklüzyon veya Essure çıkarma ve bilateral tubouterin implantasyonu) <% 1, Essure cihazlarının çıkarılması sırasında kırılma (manuel traksiyonda yaklaşık% 10 risk ve en bloc ile <% 1) diseksiyon), hastaneye transfer <% 1, ameliyattan sonraki 24 saat içinde Acil servise veya hastaneye sevk <% 1, kan transfüzyonu gerektiren kanama veya operatif komplikasyon nedeniyle hastaneye yatış% 0, anestezi komplikasyonu% 0 ve ölüm% 0.

Gözlenen postoperatif riskler majör cerrahi alan enfeksiyonu% 0, minör cerrahi alan enfeksiyonu <% 1, 30 gün içinde ikinci bir operasyon / prosedür ihtiyacı <% 1 ve ek cerrahi gerektiren kalıcı semptomlar <% 10 idi.

Gebelikle ilgili riskler gebe kalamama ve olası tüp kapanması (tahmini <% 60) ve ektopik gebelik% 5 idi. Tüm hastalara doğum eylemi başlamadan önce planlı sezaryen doğum yapmaları önerildi ve uterus rüptürü riskinin% 4 olduğu görüldü. Uterus rüptürlerinin çoğu 36/37. Gebelik haftasında meydana geldi.

Daha zor cerrahi prosedürlerle ilişkili faktörler, hasta obezitesi (BMI> 30), uterin leiomiyomların varlığı ve birincil olarak önceki sezaryen doğumundan kaynaklanan uterin yapışkan hastalığıdır. [10]

Adiana sterilizasyonunun tersine çevrilmesi

Adiana sterilizasyonu, 2009 yılında FDA tarafından onaylanmıştır. Adiana sterilizasyonu, histeroskopik bir tüp oklüzyon prosedürüdür ve Essure sterilizasyon. Adiana prosedürü rahim ağzından rahim boşluğuna küçük bir kamera (histeroskop) yerleştirmeyi içerir. Tubal ostiaya daha küçük bir kateter yerleştirilir. Kateter radyo dalgaları (mikrodalgalar) yayar. Radyo dalgaları tüp astarında hasara neden olur ve tüpün kademeli olarak kapanmasına neden olur. Kateterin çıkarılmasından önce, tüpün istmik kısmının içinde küçük bir silikon stent bırakılır ve bu, tüpte skarlaşmanın hızlanmasıyla tüpün kapanmasını destekler.

Adiana sterilizasyonu Essure sterilizasyonuna benzer ve Adiana prosedürü proksimal ismik kısmın tıkanmasına neden olur. Adiana sterilizasyonu, tubouterin implantasyonu ile cerrahi olarak tersine çevrilebilir. Adiana sterilizasyonunu tersine çevirmek için ayakta tedavi gören ilk başarılı tubouterin implantasyon vakası 2011'de yayınlandı.[11]

Hologic Corporation, Mart 2012'de, patent ihlali iddialarıyla ilgili Conceptus ile devam eden davayı çözerek prosedürü durdurdu.[12]

Tubal reversal başarı oranları

Tubal reversal başarı oranları birçok faktöre bağlı olarak büyük ölçüde değişir.[13] Bunlar arasında kadınların yaşları, uyguladıkları tüp ligasyonu yöntemleri, cerrahın deneyimi ve tüpleri tamir etme teknikleri, ters cerrahi sonrası takip süresi diğer faktörlerin yanı sıra.

Referanslar

  1. ^ Zarei, A .; Al-Ghafri, W .; Tulandi, T. (2009). "Tubal cerrahi". Klinik Kadın Hastalıkları ve Doğum. 52 (3): 344–50. doi:10.1097 / GRF.0b013e3181b08b5f. PMID  19661750. S2CID  32827043.
  2. ^ Deffieux, X .; Morin Surroca, M .; Faivre, E .; Sayfalar, F .; Fernandez, H .; Gervaise, A. (2011). "Tubal sterilizasyon sonrası tubal anastomoz: Bir inceleme". Jinekoloji ve Obstetrik Arşivleri. 283 (5): 1149–58. doi:10.1007 / s00404-011-1858-1. PMID  21331539. S2CID  28359350.
  3. ^ http://www.thibodauxgynob.com/tubal-reversal-surgery
  4. ^ Rotman C., Rana N., Song J., Sueldo C. Bölüm - Laparoskopik Tubal Anastomoz. Kısırlık ve Yardımcı Üreme. Cambridge University Press. 2008.
  5. ^ Rodgers, A. K .; Goldberg, J. M .; Hammel, J. P .; Falcone, T. (2007). "Ayakta minilaparotomi ile karşılaştırıldığında robotik tüp anastomozu". Kadın Hastalıkları ve Doğum. 109 (6): 1375–80. doi:10.1097 / 01.AOG.0000264591.43544.0f. PMID  17540810. S2CID  13736474.
  6. ^ Dharia Patel, S. P .; Steinkampf, M. P .; Whitten, S. J .; Malizia, B.A. (2008). "Robotik tüp anastomoz: Cerrahi teknik ve maliyet etkinliği". Doğurganlık ve Kısırlık. 90 (4): 1175–9. doi:10.1016 / j.fertnstert.2007.07.1392. PMID  18054354.
  7. ^ https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/statement-fda-commissioner-scott-gottlieb-md-manufacturer-announcement-halt-essure-sales-us-agencys
  8. ^ Monteith, C. W .; Berger, G. S. (2012). "Tüp içi mikro-eklerin çıkarılmasından sonra başarılı gebelikler". Kadın Hastalıkları ve Doğum. 119 (2 Pt 2): 470–2. doi:10.1097 / AOG.0b013e3182383959. PMID  22270442. S2CID  22116497.
  9. ^ Monteith, C. W .; Berger, G. S. (2012). "Tüp içi mikro eklerin çıkarılmasından sonra başarılı gebelikler". Kadın Hastalıkları ve Doğum. 119 (2 Pt 2): 470–2. doi:10.1097 / AOG.0b013e3182383959. PMID  22270442. S2CID  22116497.
  10. ^ Kişisel Bir Seçim web sitesi Essure Reversal Risks https://www.tubal-reversal.net/essure-reversal/essure-reversal-risks/
  11. ^ Monteith, C. W .; Berger, G. S. (2011). "Adiana sterilizasyonlu hastada ayakta tubouterin implantasyonu sonrası normal gebelik". Doğurganlık ve Kısırlık. 96 (1): e45-6. doi:10.1016 / j.fertnstert.2011.04.082. PMID  21601195.
  12. ^ http://investors.hologic.com/index.php?s=43&item=447
  13. ^ Gomel, V .; McComb, P.F. (2006). Tüp kısırlığı için "mikrocerrahi". Üreme Tıbbı Dergisi. 51 (3): 177–84. PMID  16674012.