Air Canada Uçuş 759 - Air Canada Flight 759 - Wikipedia

Air Canada Uçuş 759
C-FKCK A320-211 Hava Kanada YYC 20JUN07 (5828378320) .jpg
Olaya karışan uçak olan C-FKCK, Haziran 2007'de
Olay
TarihTemmuz 7, 2017 (2017-07-07)
ÖzetSon yaklaşmada çarpışmaya yakın
SiteSan Francisco Uluslararası Havaalanı
37 ° 36′58″ K 122 ° 21′34 ″ B / 37.61611 ° K 122.35944 ° B / 37.61611; -122.35944Koordinatlar: 37 ° 36′58″ K 122 ° 21′34 ″ B / 37.61611 ° K 122.35944 ° B / 37.61611; -122.35944
Uçak
Uçak tipiAirbus A320-211
ŞebekeAir Canada
IATA uçuş No.AC759
ICAO uçuş No.ACA759
Çağrı işaretiAir Canada 759
KayıtC-FKCK
Uçuş menşeiToronto Pearson Uluslararası Havaalanı, Toronto, Kanada
HedefSan Francisco Uluslararası Havaalanı, San Francisco, Kaliforniya, ABD
Oturanlar140
Yolcular135
Mürettebat5
Ölümler0
Yaralanmalar0
Hayatta kalanlar140

7 Temmuz 2017'de Airbus A320-211 olarak çalışmak Air Canada Uçuş 759 oldu neredeyse dahil içinde kaza -de San Francisco Uluslararası Havaalanı içinde San Mateo İlçesi, Kaliforniya, Amerika Birleşik Devletleri. Başlangıç ​​noktası uçuş Toronto Pearson Uluslararası Havaalanı tarafından temizlendi hava trafik kontrolü San Francisco'ya inmek koşu yolu 28R ve açıktı son yaklaşım o piste inmek; ancak uçak, pistle sıraya girmek yerine, bir paralel ile dizilmişti. taksi yolu tam yüklü ve yakıt doldurulmuş dört yolcu uçağının kalkış izni için durdurulduğu. Uçuş ekibi bir etrafından dolaş inişten önce, daha sonra başka bir olay olmadan indi. Taksi yolundaki uçak, başka bir olay olmadan amaçlanan varış noktasına doğru yola çıktı.[1][2][3][4] Tarafından müteakip soruşturma Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB), Air Canada uçağının tırmanmaya başlamadan önce yerden 59 fit (18 m) yüksekliğe indiğini ve taksi yolundaki uçaklardan biri ile 4,3 m'lik (14 fit) çarpışmayı kaçırdığını belirledi.

NTSB, olası sebebin Air Canada uçuş ekibinin pisti paralel taksi yolu ile karıştırması olduğunu belirledi ve mürettebatın uçağı kullanmaması da dahil olmak üzere katkıda bulunan nedenler. aletli iniş sistemi (ILS) ve pilot yorgunluğu. Emekli bir pilot, pist karışıklığı neredeyse oldu "muhtemelen tarihteki en büyük havacılık felaketine yaklaştı"[2][3][4][5] Beş uçak ve potansiyel olarak 1.000'den fazla yolcu yakın risk altındaydı.

Olay

28R Pisti ve Taksi Yolu C Şeması SFO. AC759 yanlışlıkla C Taksi Yolu'na inmek üzere sıraya dizilmiş, Pist 28R yerine noktalı mavi çizgi ile gösterilmiştir, sipariş verilmeden önce kesikli beyaz çizgi ile gösterilmiştir. inişi iptal etmek.

23:46 Yerel zaman, Air Canada 135 yolcu ve 5 mürettebat taşıyan 759 sefer sayılı uçak,[4] 28R pistinde SFO'ya inmek için izin verildi. Bitişikteki 28L Pisti 22: 00'da kapatılmıştı. yerel saat ve ışıkları kapalıydı,[6] doğu pist eşiğinde 20,5 fit genişliğinde (6,2 m) ışıklı yanıp sönen "X" haricinde.[7] Kaptan AC759 ile uçuyordu ve birinci subay gözetim altındaydı.[7] AC759'un iki pilotu 28R pistini 28L için yanlış anladıklarını ve bu nedenle paralel taksi yolu C'ye inmek için sıraya girdiklerini kabul ettiler.[2][7][8][9] pistler ve taksi yolları farklı renk ve yoğunluklarda aydınlatılsa da.[6] O sırada radyo hizalama sinyallerinin çalışıp çalışmadığı belli değildi.[10] Olay sonrası ön inceleme sonuçları, 28R Pisti ve Taksi Yolu C'nin varsayılan ayarlarda (farklı renklerde) yandığını ve otomatik terminal bilgi servisi yayın bilgileri günceldi ve 28L'nin kapalı ve kapalı olduğu tavsiye ediliyordu.[7] Ulaştırma Kurulu ön araştırma sonuçlarına göre, hava açık olduğu için, AC759 pilotunun aletli iniş sistemini etkinleştirmesi gerekmedi ve bunun yerine mevcut koşullar için tipik olan görsel bir yaklaşıma güvendi.[11]

Taksi yolu C zaten dört uçak içeriyordu, üçü Birleşmiş Havayolları ve biri Filipin Havayolları, kalkış için sıraya giriyor.[1] 11:55:46 p.m. yerel saatte, uçak ışıklarını pistten yaklaşık 0,7 mil (1,1 km) uzakta tespit ettiğinde, AC759 pilotu kuleye 28R'ye inmek için uygun olup olmadığını sordu ve hava trafik kontrolörü saat 23: 55: 56'da yanıt verdi. 28R'de kimse hariç senden "[1][3][12] AC759, pist eşiğinden yaklaşık 0,3 mil (0,48 km) uzaktayken.[13] Olay sonrası görüşme özetine göre AC759 pilotları "Taksi Yolu C'de uçak gördüklerini hatırlamadılar, ancak bir şey onlara doğru görünmedi".[7] Filipin Havayolları 115 (PR115) mürettebatı, taksi yolunda sıralandıkları AC759'u uyarmak için iniş ışıklarını yaktı.[14][13] Kalkış için ilk sırada yer alan United Airlines 1'in (UA001) pilotu, saat 23: 56: 01'de radyo trafiğini kesintiye uğrattı. "Bu adam nereye gidiyor? Taksi yolunda." diye sordu.[1][3] Hava trafik kontrolörü daha sonra AC759'u inişi iptal etmek saat 23:56:10 AC759 geçişi kabul ettikten sonra, hava trafik kontrolörü "Görünüşe göre orada Charlie [Taksi Yolu C] için sıraya girmişsiniz" dedi.[1][3] AC759, geri dönüş düzeninden önce tırmanmaya başlamıştı.[13]

Daha sonra, UA001 pilotu kuleye telsizle "Air Canada direkt üstümüzden uçtu" dedi ve hava trafik kontrolörü "Evet, bunu gördüm çocuklar" diye cevap verdi.[1] İlk yaklaşım sırasında AC759, 1⁄4 Taksi yolu C üzerinden 0,40 km (0,40 km), 81 fit (25 m) yüksekliğe kadar alçaldı ve inişi iptal etme emri verilmeden önce C Taksiyolu'nda bekleyen dört uçağa yanal olarak 29 fit (8,8 m) kadar yaklaştı.[12][15][16] Göre uçuş veri kaydedici AC759 yerden 85 fit (26 m) yukarıda ve minimum irtifa 59 fit (18 m) iken, itme kolları ilerletildikten yaklaşık 2,5 saniye sonra pilotlar itme kollarını ilerletti.[7] Olayların yeniden yapılandırılmasının ardından, olaya dahil olmayan bir pilot, AC759'un yukarı çekmeden önce beş saniye daha beklemiş olsaydı, taksi yolundaki üçüncü uçakla (UAL 863) çarpışacağını belirtti.[16] Air Canada uçağının tabanı ile uçağın kuyruğu arasında 14 fitten (4,3 m) daha az boşluk vardı. Filipin Havayolları A340.[17]

SFO, Amerika Birleşik Devletleri'nde bir Havaalanı Yüzey Gözetleme Kabiliyeti (ASSC) sistemi,[18] bu, kuleye pist ve taksi yolu hareketleri arasındaki olası bir çatışmayı bildirmiş olmalıydı.[11] AC759, yerel kontrol cihazının ASSC ekranından 11:55:52 ve 11:56:04 pm arasında on iki saniye boyunca kayboldu. yerel saat (AC759 pilotunun 28R'nin açık olduğuna dair onay istemesinden kısa bir süre sonra, UA001 pilotunun AC759'un Taksi Yolu C için sıralandığını belirttiği zamana kadar), AC759 28R'den çok uzaktaydı.[13]

AC759, ikinci yaklaşımdan sonra etrafından dolaşmayı tamamladı ve olaysız indi.[1] Tek bir hava trafik kontrolörü, tipik olarak iki kontrolör tarafından idare edilecek olan yer ve kule frekanslarını izliyordu.[11][13]

Uçak

O gece AC759 ile uçan uçak bir Airbus A320-200 olan C-FKCK idi.[12][19] Uçak, olay günü 24,5 yaşındaydı ve ilk olarak Aralık 1992'de uçuyordu.[20]

Olaya karışan uçak ve uçuşlar[16][21]
HavayoluUçuş #UçakKapasiteKayıtMenşeiHedef
Air CanadaAC 759Airbus A320-200146C-FKCKTorontoSan Francisco
Birleşmiş HavayollarıUAL 1Boeing 787-9252N29961San FranciscoSingapur
Filipin HavayollarıPAL 115Airbus A340-300254RP-C3441Manila
Birleşmiş HavayollarıUAL 863Boeing 787-9252N13954Sydney
Birleşmiş HavayollarıUAL 1118Boeing 737-900ER179N62895Cancún
1083

Araştırma

Olay, mevcut federal düzenlemelere göre rapor edilebilir olarak kabul edilmedi.[22] ancak eski NTSB başkanı Jim Hall, bunu "bu on yılda yaşadığımız en önemli eksiklik" olarak nitelendirdi ve NTSB'yi bu raporlama gereksinimlerini yeniden değerlendirmeye çağırdı.[23] Birleşik Devletler Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB) 9 Temmuz'da olaydan haberdar edildi ve Federal Havacılık İdaresi'nin (FAA) yardımıyla soruşturmaya liderlik etti. Kanada Ulaşım Güvenliği Kurulu (TSB), Air Canada ve NTSB arasında bilgi aktarımı için bir kolaylaştırıcı olarak görev yaptı.[4] TSB, 11 Temmuz 2017'de Olay No. A17F0159'dan ön bilgi yayınladı.[12][19] NTSB, olaya DCA17IA148 kimlik numarasını atadı.[24]

Emekli bir pilot, iki pistin (28R ve 28L) yanal olarak 750 fit (230 m) ve Taksi Yolu C'nin 28R'den 500 fitten (150 m) daha az ayrılması nedeniyle SFO'nun "hassas uçuş" gerektirdiğini belirtti.[10] Diğer pilotlar, bazı havayollarının tüm uçakların aletli iniş sistemi (ILS) hava veya görüş mesafesinden bağımsız olarak, uçağın taksi yolu ile hizalandığı konusunda kokpiti uyarabilirdi.[2] Dave Jones, sonra California Sigorta Komiseri ve AC759'daki bir yolcu, olaydan bir hafta sonra Air Canada'ya soruşturma ile işbirliğini talep eden bir mektup yazdı.[6][16]

2 Ağustos 2017'de yayınlanan uçuş veri kaydedici telemetrisinden elde edilen ön NTSB araştırma sonuçları, AC759'un yer seviyesinden en az 59 fit (18 m) yüksekliğe ulaştığını ve bunun 17.02 m (55 ft 10 inç) kuyruk yüksekliğiyle karşılaştırılabilir olduğunu göstermektedir. Boeing 787-9, ikisi Taksi Yolu C üzerindeydi.[7][25] Kokpit ses kayıt cihazı soruşturma başlamadan önce üzerine yazılmıştı,[13] C-FKCK, NTSB'ye 9 Temmuz'da ramak kala hakkında bilgi verilmeden önce 8 Temmuz'da üç uçuş daha uçtu.[23]

Son aşamalar

25 Eylül 2018'deki bir yönetim kurulu toplantısında NTSB, muhtemel nedeni pilotlar, 28R pisti için taksi yolunu yanlış anladılar çünkü NOTAM ve katkıda bulunan faktörler olarak: ayarlanmayan ILS'den yararlanmamak uçuş yönetim sistemi (FMS) görsel yaklaşım; ve pilot yorgunluğu Ekibin vücut saati Toronto'daydı 03:00 Doğu saati: yardımcı pilot 12 saat ve kaptan 19 saat boyunca önemli ölçüde dinlenmedi - ABD pilot yorgunluğu kurallarına göre uçamazdı.Kanada nakliye getirmeyi planladı pilot daha sonra 2018'de uluslararası standartlara uygun dinlenme kuralları.[26] Aralık 2018'de uluslararası standartlara daha yakın olan yeni düzenlemeler duyuruldu, ancak Air Canada Pilotlar Birliği tarafından standartların altında olduğu gerekçesiyle eleştirildi.[27]

Federal Havacılık İdaresi (FAA) altı öneri aldı: alışılmadık bir manuel frekans girişi gerektiren yaklaşımların belirlenmesi; gözle görülür şekilde sergilemek havacılık haritaları; ilgili bilgileri önceliklendirmek ve sunmak için NOTAM'ları gözden geçirmek; gerektiren hava sahası sınıfı Bir piste hizalanmadığında pilotları uyarmak için B / C uçağı; Havaalanlarını uyarmak için değiştirme çarpışma riskler; kapalı pistleri açıkça gösteren inşaat aydınlatması 28L'de şuna benziyordu rampa aydınlatması.[26]

Air Canada SFO'sunu basitleştiriyor yaklaşmak uçak simülatörlerinde SFO'ya özel eğitim çizelgeleri ve içerir, personelini azaltmak için eğitir beklenti önyargısı gibi yeni uçakları güçlendirecek Airbus A220 ve Boeing 737 Max çift ​​ile baş üstü görüntüler geliştirmek için durumsal farkındalık düşük görünürlükte, yüksek riskli yaklaşımlarda.[26]

NTSB, Eylül 2018'de nihai raporunu yayınladı; beş öneri yapılmıştır.[17]Pilotlar olayı bildirmekte yavaş kaldığı için uçak başka bir uçuş yaptı ve kokpit ses kaydı bitti kaydedildi. NTSB daha hızlı istediğini belirtti olay raporlama ve son 25 saati, iki saatten bir artışla yakalamanızı öneriyor.[28]

Eski bir NTSB araştırmacısı, soruşturmadaki eksiklikleri gözlemledi, yönetim kurulunu iç gözlemden kaçındığı için eleştirdi ve proaktif olmaktan çok reaktif olduğunu belirtti. Air Canada çok geç bildirmek ve ses kaydını silmek için, ancak NTSB'nin yalnızca bir uçak bir taksi yoluna indiğinde veya bir taksi yolundan ayrıldığında veya bir çarpışmadan sonra bir çarpışmadan kaçınıldığında bildirim gerektirdiğini not eder. pist ihlali ve hiçbiri olmadı. aynı zamanda benzer bir taksi yolu kazasını da Seattle-Tacoma tarafından Alaska Havayolları Aralık 2015'te halen ön soruşturma aşamasındadır.[29]

Sonrası

Olayın ardından, Ağustos ayı başlarında Federal Havacılık İdaresi SFO'da değiştirilmiş gece iniş prosedürleri, yasak görsel yaklaşımlar geceleri "bitişik bir paralel pist kapatıldığında" ve bunların yerine enstrüman yaklaşımları ILS veya uydu tabanlı ve iki hava trafik kontrolörleri içinde kontrol kulesi "gece geç saatlerde geliş telaşı bitene kadar".[30]

Air Canada, 759 numaralı uçuşu kullanmayı bıraktı.[31]

Ayrıca bakınız

Referanslar

  1. ^ a b c d e f g Gafni, Matthias (10 Temmuz 2017). "Özel: Neredeyse ıskalayan SFO, tarihteki en büyük havacılık felaketini tetiklemiş olabilir'". San Jose Mercury Haberleri. Alındı 18 Temmuz 2017.
  2. ^ a b c d Gafni, Matthias (11 Temmuz 2017). "SFO ramak kala: Air Canada uçuşu, taksi yolundaki uçaklara 'aşırı derecede yaklaştı', yerde pilotu uyarılmış kulede, felaket önlendi". San Jose Mercury Haberleri. Alındı 18 Temmuz 2017.
  3. ^ a b c d e Levenson, Eric; Chan, Stella; Hassan, Carma; Ostrower, Jon (11 Temmuz 2017). "Air Canada uçağı San Francisco havalimanında neredeyse kalabalık bir taksi yoluna iniyor". CNN. Alındı 18 Temmuz 2017.
  4. ^ a b c d Spurr, Ben; Howells, Laura (11 Temmuz 2017). "'Tarihteki en büyük havacılık felaketine yakın: "Air Canada pilotu neredeyse yoğun taksi yoluna iniyor". Yıldız. Alındı 18 Temmuz 2017.
  5. ^ Dangerfield, Katie (11 Temmuz 2017). "Air Canada uçağı San Francisco havaalanındaki kalabalık taksi yoluna neredeyse iniyor". Global News Canada. Alındı 18 Temmuz 2017.
  6. ^ a b c Gafni, Matthias (12 Temmuz 2017). "'Etkiye 11 saniye ': Uzman, SFO'nun neredeyse ıskalamasının felakete ne kadar yakın olduğunu hesaplar ". San Jose Mercury Haberleri. Alındı 18 Temmuz 2017.
  7. ^ a b c d e f g "NTSB, San Francisco Havaalanında Kaçırılana Yakın Araştırma Güncellemesi Sorunları" (Basın bülteni). Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu. 2 Ağustos 2017. Alındı 3 Ağustos 2017.
  8. ^ Croft, John (4 Ağustos 2017). "NTSB: SFO Pist Aydınlatma Şaşkın Air Canada Pilotları". Havacılık Günlük. Alındı 16 Ağustos 2017.
  9. ^ Rapoport, Geoff (5 Ağustos 2017). "Air Canada Uçuşu Dört Ayakla Iskaladı". AVweb. Alındı 16 Ağustos 2017.
  10. ^ a b Riva, Nicole (11 Temmuz 2017). "Air Canada uçağı San Francisco'da felaketten kaçınıyor". Canadian Broadcasting Corporation. Alındı 18 Temmuz 2017.
  11. ^ a b c Gafni, Matthias (21 Temmuz 2017). "SFO yakın çağrısı: Air Canada pilotu yönlendirme sistemini kullanmıyordu, kaynak diyor". San Jose Mercury Haberleri. Alındı 22 Temmuz, 2017.
  12. ^ a b c d Gafni, Matthias (13 Temmuz 2017). "Yetkililer: Air Canada uçağı kimse fark etmeden taksi yolu üzerinden çeyrek mil uçtu". San Jose Mercury Haberleri. Alındı 18 Temmuz 2017.
  13. ^ a b c d e f "San Francisco Uluslararası Havaalanı'nda Taksi Yoluna İniş Yaklaşımı". Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu. 2 Ağustos 2017. Alındı 3 Ağustos 2017.
  14. ^ Tucker, Jill (17 Ağustos 2017). "Air Canada jetinin kapanış çağrısının ardından SFO'da değişiklikler". San Francisco Chronicle. Alındı 18 Ağustos 2017.
  15. ^ Croft, John (14 Temmuz 2017). "TSB: Air Canada A320 Overflew Dört Uçak". Havacılık Günlük. Alındı 16 Ağustos 2017.
  16. ^ a b c d Gafni, Matthias (17 Temmuz 2017). "NTSB: SFO'daki Air Canada yakın görüşmesi ilk bildirilenden daha kötüydü". San Jose Mercury Haberleri. Alındı 18 Temmuz 2017.
  17. ^ a b "Taxiway Overflight Air Canada Flight 759 Airbus A320-211, C-FKCK San Francisco, California, 7 Temmuz 2017" (PDF). Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu. 25 Eylül 2018.
  18. ^ Schofield, Adrian (12 Ocak 2012). "FAA, Gözetim Sistemini Dokuz Havaalanına Genişletiyor". Havacılık Haftası. Alındı 22 Temmuz, 2017.
  19. ^ a b Oluş No .: A17F0159 (Bildiri). Kanada Ulaşım Güvenliği Kurulu, ASIS. 11 Temmuz 2017. Alındı 18 Temmuz 2017.
  20. ^ "C-FKCK Air Canada Airbus A320-200". Planespotters.net. Alındı 8 Eylül 2017.
  21. ^ Air Canada A320 neredeyse taksi yoluna iniyor! SFO'da Kapat Çağrı açık Youtube
  22. ^ 49 CFR 830.5
  23. ^ a b Gafni, Matthias (9 Ağustos 2017). "'Kritik 'SFO'daki hava felaketine yakın kanıtlar silindi ". San Jose Mercury Haberleri. Alındı 16 Ağustos 2017.
  24. ^ "NTSB Kimliği: DCA17IA148". Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu. 2017 Temmuz. Alındı 19 Temmuz 2017.
  25. ^ Havaalanı Planlaması için 787 Uçak Özellikleri (PDF) (Bildiri). Boeing Ticari Uçaklar. Aralık 2015. Alındı 3 Ağustos 2017. Belge Numarası D6-58333, Revizyon L
  26. ^ a b c Ghim-Lay Yeo (25 Eylül 2018). "Air Canada A320'nin arkasındaki pilot hatası San Francisco'da ramak kala ramak kaldı". Flightglobal.
  27. ^ Harris, Kathleen; Thibedeau, Hannah (12 Aralık 2018). "'Derinden hayal kırıklığına uğramış ': Pilotlar, uçuş yorgunluğunu gidermek için yeni güvenlik kuralları talep ediyor' standartların altında'". CBC Haberleri. Alındı 19 Aralık 2018.
  28. ^ David Koenig (12 Ekim 2018). "Emniyet yetkilileri, havacılık olaylarının daha hızlı bildirilmesini istiyor". Associated Press.
  29. ^ William Tuccio (8 Kasım 2018). "Görüş: Neredeyse Kaza Daha Derin Araştırma Gerektirdiğinde". Havacılık Haftası ve Uzay Teknolojisi.
  30. ^ Jon Hemmerdinger (17 Ağustos 2017). "FAA, A320 ramak kaldıktan sonra San Francisco iniş prosedürlerini değiştirdi". Flightglobal.
  31. ^ "AC759 - AC 759 Uçuş Takibi". FlightStats. Alındı 4 Şubat 2019.

daha fazla okuma

Dış bağlantılar