Kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetmezliği - Critical illness–related corticosteroid insufficiency - Wikipedia

Kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetmezliği
Diğer isimlerCIRCI

Kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetmezliği bir biçimdir adrenal yetmezlik içinde kritik hasta kanı olan hastalar kortikosteroid şiddetli için yetersiz seviyeler stres tepkisi tecrübe ederler. Azalmış ile birlikte glukokortikoid reseptörü kortikosteroidlere duyarlılık ve doku yanıtı, bu adrenal yetmezlik negatif prognostik faktör için yoğun bakım hastalar.[1]

Hipotalamik-pituiter-adrenal eksen (HPA ekseni), hipotalamus ve hipofiz bezi kontrol böbrek üstü bezi salgılar, kritik hastalık sırasında büyük değişikliklere uğrar. Hem çok yüksek hem de çok düşük seviyelerde kortizol yoğun bakım hastalarında kötü bir sonuçla ilişkilendirilmiştir.[2] Yüksek seviyelerin şiddetli stresi temsil edebileceği, düşük seviyelerin ise körelmiş kortizol üretimi ve tepkisine bağlı olduğu öne sürülmüştür.[3]

CIRCI'den şüphelenilen hastalarda düşük kan basıncı rağmen resüsitasyon ile Intravenöz sıvılar ve vazopresör ilaçlar.[4] Sepsisle Mücadele Kampanyası kılavuzlar intravenöz hidrokortizon sadece yetişkinlerde septik şok ve refrakter hipotansiyon.[4] Bu durumun tam tanımı, kritik hastalarda kortikoid yetmezliğini test etmenin en iyi yolları ve kortikosteroidlerin terapötik kullanımı (genellikle düşük dozlar) tartışma konusu olmaya devam etmektedir.[5]

Belirti ve bulgular

Altta yatan olası bir adrenal yetmezliği düşündüren bilinen en iyi özellik, damar içi sıvılar ile resüsitasyona rağmen vazopresör ilaçları gerektiren düşük kan basıncıdır.[4] Bu hastalar tipik olarak taşikardi ve diğer hiperdinamik şok belirtileri.[5] Diğer belirtiler arasında ateş, purpura fulminans, ve gastrointestinal veya nörolojik rahatsızlıklar.[5] Bütün bu özellikler yoğun bakım hastalarında göreceli olarak spesifik değildir.[5]

Bazı hastalarda, HPA eksenini baskılayan önceden kortikosteroid alımı veya ilaç kullanımı gibi adrenal yetmezliğin spesifik bir nedeninden şüphelenilebilir. enzim indükleyen gibi ilaçlar fenitoin.[5] İle tedavi imidazol gibi ilaçlar etomidate, ketokonazol ve mikonazol HPA eksenini ve özellikle bu amaç için kullanılan ilaçları da baskılayabilir. metirapon.[6]

Birkaç kan testi anormallikler, kortikosteroid yetmezliğine işaret edebilir. hipoglisemi, hiponatremi, hiperkalemi, hiperkalsemi, nötropeni, eozinofili, hiperprolaktinemi, ve hipotiroidizm.[5]

Fizyoloji

Akut şiddetli stres durumlarında, adrenal bezin kortizol salgılanması, durumun ciddiyetine paralel olarak altı kata kadar artar.[7] Bu kısmen artan salgılanmasından kaynaklanmaktadır. kortikotropin salgılayan hormon (CRH) ve Adrenokortikotropik hormon (ACTH). Birkaç sitokinler HPA eksenine birden çok düzeyde müdahale ettiği de gösterilmiştir.[8]Glukokortikoid reseptörlerinin sayısında ve afinitesinde de bir artış vardır.[5] Seviyeleri kortikosteroid bağlayıcı globulin (CBG) ve albümin Normalde kortizol bağlayan, azalır ve serbest kortizol seviyelerinde artışa neden olur.[7] Ayrıca, anestezi etomidat gibi ilaçlar HPA eksenine müdahale edebilir.[9]Salgı da normalini kaybeder. günlük sabah tepe seviyelerinin ve akşam ve gece çukurlarının paterni.[10] Bununla birlikte, salgı aralıklı kalır ve aynı kişiden alınan kan örneklerinde belirgin bir varyasyon vardır.[11]

Kritik hastalık sırasında yüksek kan kortizol seviyeleri, çeşitli nedenlerden dolayı teorik olarak koruyucu olabilir. Modüle ederler metabolizma (örneğin, yüksek kan şekeri seviyelerini indükleyerek, böylece vücuda enerji sağlayarak). Ayrıca aşırı bağışıklık sistemi aktivasyon ve destekleyici etkiler uygulama kan dolaşım sistemi.[8][12] Enfeksiyonlara karşı artan duyarlılık, hiperglisemi (zaten eğilimli hastalarda stres hiperglisemi ), Sindirim sistemi kanaması, elektrolit rahatsızlıklar ve steroid kaynaklı miyopati (zaten eğilimli hastalarda kritik hastalık polinöropati ) olası zararlı etkilerdir.[5]

Kan seviyeleri dehidroepiandrosteron artış ve seviyeleri dehidroepiandrosteron sülfat kritik hastalığa yanıt olarak azalma.[13][14][15]

Şiddetli hastalığın kronik evresinde kortizol seviyeleri yavaş yavaş azalır ve hasta iyileştiğinde normale döner. Ancak ACTH seviyeleri düşüktür ve CBG seviyeleri artar.[5]

Teşhis

Kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetmezliğini teşhis etmek için kesin tanı testleri ve sınır değerleri üzerinde anlaşmaya varılmamıştır.[1] Bu aynı zamanda, kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetersizliği teriminin göreceli adrenal yetmezliğe tercih edilmesinin bir nedeni olan, mutlak ve göreceli adrenal yetmezlik arasındaki ayrım için de geçerlidir.[5] Hastalığın tipine ve ciddiyetine göre kortizol seviyelerindeki varyasyon ve aynı hasta içindeki varyasyon, altında CIRCI'nin oluştuğu net bir eşiğin belirlenmesini engeller.[5] Dahası, adrenal bezleri zaten maksimum düzeyde uyarılmış hastalarda, bir stimülasyon testi bilgilendirici olmayacaktır.[5] Ayrıca, kısa bir test, kritik hastalığın kronik stresine verilen yanıtı yeterince değerlendiremeyebilir.[5]

Hem rastgele toplam kortizol seviyeleri, toplam kortizol seviyeleri veya ACTH stimülasyon testlerinden sonraki artış, serbest kortizol seviyeleri veya bunların bir kombinasyonu tanısal testler olarak önerilmiştir. Kritik olmayan hastalarda kullanılan adrenal yetmezlik için diğer stimülasyon testleri, kullanılan test gibi metirapon veya kullanan bir test insülin indüklemek hipoglisemi CIRCI için tercih edilmez.[5] Kortizolde hem metirapon kaynaklı bir azalma hem de hipoglisemi, yoğun bakım hastaları için potansiyel olarak zararlıdır. ACTH'nin tam dozu bir tartışma konusu olmaya devam etmektedir.[16] CORTICUS çalışmasında, ACTH stimülasyon testi mortaliteyi öngörürken, başlangıçtaki kortizol seviyeleri vermedi.[17] Bununla birlikte, kortikosteroid tedavisinin olası faydaları, ACTH stimülasyon testi ile tam olarak tahmin edilmiyor gibi görünmektedir.[18][19] Bu nedenlerden ötürü, kılavuzlar şu anda ACTH stimülasyon testinin kortikosteroid uygulayıp uygulamama kararına rehberlik etmesi gerektiğini önermemektedir.[1][4] Kortizol immünolojik testler Öte yandan, hem fazla hem de eksik tahminlere yatkın olduğu gösterilmiştir.[4]

Tedavi

İntravenöz sıvılar ve vazopresörlerle resüsitasyona rağmen septik şok ve refrakter hipotansiyonu olan erişkinlerde, hidrokortizon tercih edilen kortikosteroiddir. Birkaç doza bölünebilir veya sürekli infüzyon şeklinde uygulanabilir.[1] Fludrocortisone, CIRCI'de isteğe bağlıdır ve deksametazon önerilmez.[4] Kortikosteroid tedavisinin ne zaman ve nasıl durdurulacağına karar vermek için çok az kanıt mevcuttur; kılavuzlar, vazopresörlere artık ihtiyaç duyulmadığında kortikosteroidlerin azaltılmasını önermektedir.[1][4]

Kortikosteroid tedavisi de erken tedavi seçeneği olarak önerilmiştir. akut solunum sıkıntısı sendromu. Steroidlerin tek başına sepsis için yararlı olduğu gösterilmemiştir.[20] Tarihsel olarak, daha yüksek dozlarda steroid verildi, ancak bunların bugün savunulan daha düşük dozlara kıyasla zararlı olduğu öne sürüldü.[21]

CORTICUS çalışmasında, hidrokortizon septik şokun geri dönüşünü hızlandırdı, ancak mortaliteyi etkilemedi, septik şok nüksü ve artmış hipernatremi.[18] Son bulgular, septik şokta hidrokortizonun geniş kullanımı için coşkuyu azalttı.[4] Bu çalışmadan önce, diğer bazı küçük çalışmalar, uzun süreli düşük kortikoid dozlarının yararlı etkilerini göstermiştir.[19][22][23][24][25][26][27] Birkaç faktör (eksiklik gibi) istatistiksel güç yavaş işe alım nedeniyle) bir yanlış-olumsuz CORTICUS çalışmasında mortalitenin bulunması; bu nedenle daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.[5]

Ayrıca bakınız

Referanslar

  1. ^ a b c d e Marik PE, Pastores SM, Annane D, vd. (Haziran 2008). "Kritik derecede hasta yetişkin hastalarda kortikosteroid yetmezliğinin teşhisi ve yönetimi için öneriler: Amerikan Critical Care Medicine Koleji tarafından uluslararası bir görev gücünün fikir birliği beyanları". Kritik. Bakım Med. 36 (6): 1937–49. doi:10.1097 / CCM.0b013e31817603ba. PMID  18496365. S2CID  7861625.
  2. ^ Rothwell PM, Lawler PG (Ocak 1995). "Endokrin parametreleri kullanarak yoğun bakım hastalarında sonucun tahmini". Kritik. Bakım Med. 23 (1): 78–83. doi:10.1097/00003246-199501000-00015. PMID  8001391.
  3. ^ Annane D, Sébille V, Troché G, Raphaël JC, Gajdos P, Bellissant E (Şubat 2000). "Septik şokta kortizol seviyelerine ve kortikotropine kortizol yanıtına dayalı 3 seviyeli bir prognostik sınıflandırma". JAMA. 283 (8): 1038–45. doi:10.1001 / jama.283.8.1038. PMID  10697064.
  4. ^ a b c d e f g h Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM ve diğerleri. (Ocak 2008). "Sepsisle Mücadele Kampanyası: şiddetli sepsis ve septik şok yönetimi için uluslararası kılavuzlar: 2008". Kritik. Bakım Med. 36 (1): 296–327. doi:10.1097 / 01.CCM.0000298158.12101.41. PMC  4969965. PMID  18158437.
  5. ^ a b c d e f g h ben j k l m n Ö Mesotten D, Vanhorebeek I, Van den Berghe G (Eylül 2008). "Değişen adrenal eksen ve kritik hastalık sırasında glukokortikoidlerle tedavi". Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 4 (9): 496–505. doi:10.1038 / ncpendmet0921. PMID  18695699. S2CID  39296294.
  6. ^ Lamberts SW, Bons EG, Bruining HA, de Jong FH (Ocak 1987). "İmidazol türevleri etomidat, ketokonazol ve mikonazolün ve metiraponun kortizol ve öncüllerinin insan adrenokortikal hücreleri tarafından salgılanması üzerindeki farklı etkileri". J. Pharmacol. Tecrübe. Orada. 240 (1): 259–64. PMID  3027305.
  7. ^ a b Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM (Nisan 2004). "Kritik hastalarda serum içermeyen kortizol ölçümleri". N. Engl. J. Med. 350 (16): 1629–38. doi:10.1056 / NEJMoa020266. PMID  15084695. S2CID  26283794.
  8. ^ a b Marik PE, Zaloga GP (Kasım 2002). "Kritik hastalarda adrenal yetmezlik: eski bir soruna yeni bir bakış". Göğüs. 122 (5): 1784–96. doi:10.1378 / göğüs.122.5.1784. PMID  12426284. Arşivlenen orijinal 2013-04-14 tarihinde.
  9. ^ Duthie DJ, Fraser R, Nimmo WS (Şubat 1985). "Etomidat ile anestezi indüksiyonunun insanda kortikosteroid sentezine etkisi". Br J Anaesth. 57 (2): 156–9. doi:10.1093 / bja / 57.2.156. PMID  2982387.
  10. ^ Cooper MS, Stewart PM (Şubat 2003). "Akut hastalardaki kortikosteroid yetmezliği". N. Engl. J. Med. 348 (8): 727–34. doi:10.1056 / NEJMra020529. PMID  12594318. S2CID  45450887.
  11. ^ Venkatesh B, Mortimer RH, Couchman B, Hall J (Nisan 2005). "Rastgele plazma kortizol ve düşük doz kortikotropin testinin kritik hastalarda adrenal salgı kapasitesinin göstergeleri olarak değerlendirilmesi: prospektif bir çalışma". Anestezik Yoğun Bakım. 33 (2): 201–9. doi:10.1177 / 0310057X0503300208. PMID  15960402.
  12. ^ Van den Berghe G, de Zegher F, Bouillon R (Haziran 1998). "Klinik inceleme 95: Farklı nöroendokrin paradigmalar olarak akut ve uzun süreli kritik hastalık". J. Clin. Endocrinol. Metab. 83 (6): 1827–34. doi:10.1210 / jc.83.6.1827. PMID  9626104.
  13. ^ Arlt W, Hammer F, Sanning P, vd. (Temmuz 2006). "Septik şokta serum dehidroepiandrosteron ve dehidroepiandrosteron sülfatın ayrışması". J. Clin. Endocrinol. Metab. 91 (7): 2548–54. doi:10.1210 / jc.2005-2258. PMID  16608898.
  14. ^ Marx C, Petros S, Bornstein SR, vd. (Mayıs 2003). "Şiddetli sepsisten kurtulanlarda ve hayatta kalmayanlarda adrenokortikal hormonlar: dehidroepiandrosteron, dehidroepiandrosteron-sülfat ve kortizolün farklı zaman süreci". Kritik. Bakım Med. 31 (5): 1382–8. doi:10.1097 / 01.CCM.0000063282.83188.3D. PMID  12771606. S2CID  8740330.
  15. ^ Vermes I, Beishuizen A (Aralık 2001). "Kritik hastalığa hipotalamik-hipofiz-adrenal yanıt". En İyi Uygulama. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 15 (4): 495–511. doi:10.1053 / beem.2001.0166. PMID  11800520.
  16. ^ Widmer IE, Puder JJ, König C, vd. (Ağustos 2005). "Stres ve hastalığın şiddetine bağlı olarak kortizol yanıtı". J. Clin. Endocrinol. Metab. 90 (8): 4579–86. doi:10.1210 / jc.2005-0354. PMID  15886236.
  17. ^ Lipiner-Friedman D, Sprung CL, Laterre PF, vd. (Nisan 2007). "Sepsiste adrenal fonksiyon: retrospektif Corticus kohort çalışması". Kritik. Bakım Med. 35 (4): 1012–8. doi:10.1097 / 01.CCM.0000259465.92018.6E. PMID  17334243. S2CID  7942321.
  18. ^ a b Sprung CL, Annane D, Keh D, vd. (Ocak 2008). "Septik şoklu hastalar için hidrokortizon tedavisi". N. Engl. J. Med. 358 (2): 111–24. doi:10.1056 / NEJMoa071366. PMID  18184957. S2CID  30133725.
  19. ^ a b Annane D, Sébille V, Charpentier C, vd. (Ağustos 2002). "Düşük doz hidrokortizon ve fludrokortizon tedavisinin septik şoklu hastalarda mortaliteye etkisi". JAMA. 288 (7): 862–71. doi:10.1001 / jama.288.7.862. PMID  12186604.
  20. ^ Lefering R, Neugebauer EA (Temmuz 1995). "Sepsis ve septik şokta steroid tartışması: bir meta-analiz". Kritik. Bakım Med. 23 (7): 1294–303. doi:10.1097/00003246-199507000-00021. PMID  7600840.
  21. ^ Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C (Temmuz 2004). "Meta-analiz: Steroidlerin sepsis sırasında hayatta kalma ve şok üzerindeki etkisi doza bağlıdır". Ann. Stajyer. Orta. 141 (1): 47–56. doi:10.7326/0003-4819-141-1-200407060-00014. PMID  15238370.
  22. ^ Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y (Ağustos 2004). "Ağır sepsis ve septik şok için kortikosteroidler: sistematik bir inceleme ve meta-analiz". BMJ. 329 (7464): 480. doi:10.1136 / bmj.38181.482222.55. PMC  515196. PMID  15289273.
  23. ^ Briegel J, Forst H, Haller M, vd. (Nisan 1999). "Hidrokortizon ters hiperdinamik septik şokun stres dozları: ileriye dönük, randomize, çift kör, tek merkezli bir çalışma". Kritik. Bakım Med. 27 (4): 723–32. doi:10.1097/00003246-199904000-00025. PMID  10321661.
  24. ^ Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A (Nisan 1998). "Suprafizyolojik hidrokortizon dozları ile geç septik şokun tersine çevrilmesi". Kritik. Bakım Med. 26 (4): 645–50. doi:10.1097/00003246-199804000-00010. PMID  9559600.
  25. ^ Oppert M, Schindler R, Husung C, vd. (Kasım 2005). "Düşük doz hidrokortizon, şokun geri dönüşünü iyileştirir ve erken hiperdinamik septik şokta sitokin seviyelerini azaltır". Kritik. Bakım Med. 33 (11): 2457–64. doi:10.1097 / 01.CCM.0000186370.78639.23. PMID  16276166. S2CID  24061299.
  26. ^ Yıldız O, Doğanay M, Aygen B, Güven M, Keleştimur F, Tutuû A (Haziran 2002). "Sepsiste fizyolojik doz steroid tedavisi ISRCTN36253388". Kritik Bakım. 6 (3): 251–9. doi:10.1186 / cc1498. PMC  125315. PMID  12133187.
  27. ^ Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S, vd. (Şubat 2003). "Septik şokta" düşük dozlu "hidrokortizonun immünolojik ve hemodinamik etkileri: çift kör, randomize, plasebo kontrollü, çapraz çalışma". Am. J. Respir. Kritik. Bakım Med. 167 (4): 512–20. doi:10.1164 / rccm.200205-446OC. PMID  12426230.