Obama yönetimi sırasında önerilen sağlık reformları - Health care reforms proposed during the Obama administration

Bu makale şunun bir parçasıdır bir dizi açık
Sağlık reformu Amerika Birleşik Devletleri
Tarih Tartışma
Mevzuat Önceki 1965 Sosyal Güvenlik Değişiklikleri EMTALA (1986) HIPAA (1996) Medicare Modernizasyon Yasası (2003) PSQIA (2005) Değiştirildi Amerika için Uygun Fiyatlı Sağlık Hizmeti (H.R. 3962) Amerika'nın Uygun Fiyatlı Sağlık Seçenekleri (H.R. 3200) Baucus Sağlık Yasası (S. 1796) Önerilen Amerikan Sağlık Yasası (2017) Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Hizmetleri Yasası (2009, H.R. 676) Sağlıklı Amerikalılar Yasası (2007, 2009) Sağlık Güvenliği Yasası (H.R. 3600) En son yürürlüğe giren Uygun Fiyatlı Bakım Yasası (H.R. 3590) Sağlık ve Eğitim Uzlaştırma Yasası (H.R. 4872)
Reformlar Obama yönetim önerileri Kamuoyu Reform savunuculuk grupları Tayınlama Sigorta kapsamı
Sistemler Serbest pazar Sağlık sigortası değişimi Devletleştirilmiş sigorta Kamu tarafından finanse edilen Tek ödeyen Kanadalı ve Amerikan İki katmanlı Evrensel
Üçüncü taraf ödeme modelleri Tüm ödeyen oranı ayarı Capitation Servis ücreti Global ödeme
Amerika Birleşik Devletleri portalı  Sağlık portalı

Birkaç farklı vardı Obama yönetimi sırasında önerilen sağlık reformları. Temel reformlar maliyet ve kapsamı ele alır ve obezite, kronik rahatsızlıkların önlenmesi ve tedavisi, savunma tıbbı veya haksız fiil reformu, daha iyi bakım yerine daha fazla bakımı ödüllendiren teşvikler, gereksiz ödeme sistemleri, vergi politikası, tayınlama, doktor ve hemşire eksikliği, müdahaleyi içerir. diğerlerinin yanı sıra darülaceze, dolandırıcılık ve görüntüleme teknolojisi kullanımına kıyasla.

Bu reform önerilerinden ilki, Amerika Birleşik Devletleri Kongresi ... Hasta Koruma ve Uygun Fiyatlı Bakım Yasası Senato'da ortaya çıkan ve daha sonra 21 Mart 2010'da (219-212 oyla) değiştirilmiş biçimde Temsilciler Meclisi tarafından kabul edildi.^[1][2] Başkan Obama reformları 23 Mart 2010'da imzaladı.^[3] Reuters ve CNN, reformları ve yürürlüğe girdikleri yılı özetledi.^[4][5]

Genel Bakış

2015 itibariyle OECD ülkeleri için doğumda beklenen yaşam süresi ve kişi başına sağlık harcamalarını gösteren grafik. ABD, çok daha yüksek ancak ortalama yaşam süresinin altında harcama yapan bir aykırı değerdir.^[6]

Amerika Birleşik Devletleri sağlık sistemini iyileştirmek için çeşitli özel reform türleri önerilmiştir. Bunlar, sağlık sigortası şirketlerini yöneten anti-tröst kurallarını değiştirerek sağlık hizmeti teknolojisinin artan kullanımından ve haksız fiil reformuna ve bakımın paylaştırılmasına kadar uzanmaktadır. Farklı genel stratejiler de önerilmiştir.^[7]

ilaç Enstitüsü Eylül 2012'de ABD'de yılda yaklaşık 750 milyar dolar olduğunu bildirdi. Sağlık masrafları önlenebilir veya israf edilir. Buna, gereksiz hizmetler (yılda 210 milyar dolar); verimsiz hizmet sunumu (130 milyar $); fazla idari maliyet (190 milyar $); şişirilmiş fiyatlar (105 milyar $); önleme başarısızlıkları (55 milyar dolar) ve dolandırıcılık (75 milyar dolar).^[8]

Haziran 2009'da yapılan bir konuşmada, Başkan Barack Obama reform stratejisini özetledi. Elektronik kayıt tutma, pahalı koşulları önleme, obeziteyi azaltma, doktor teşviklerini bakım miktarından kaliteye yeniden odaklamadan, paket ödemeler belirli hizmetler yerine durumların tedavisi, en uygun maliyetli tedavilerin daha iyi belirlenmesi ve iletilmesi ve savunma amaçlı tıbbın azaltılması için.^[9]

Başkan Obama, Eylül 2009'da Kongre'nin ortak oturumunda yaptığı konuşmada planını daha da açıkladı. Planı şunlardan bahsediyor: açık tarafsızlık; sigorta şirketlerinin önceden var olan koşullara göre ayrımcılık yapmasına izin vermemek; cep harcamalarının kapatılması; bir yaratılış sigorta değişimi bireyler ve küçük işletmeler için; bireyler ve küçük şirketler için vergi indirimleri; dolandırıcılığı, israfı ve kötüye kullanımı tespit etmek için bağımsız komisyonlar; ve diğer konuların yanı sıra yanlış uygulama reform projeleri.^[10][11]

Kasım 2009'da, o zaman-OMB Yönetmen Peter Orszag Bir röportaj sırasında Obama yönetiminin stratejisinin yönlerini şöyle açıkladı: " Medicare ve Medicaid ] uzun vadede maliyet artışı, bilgiyi dijital hale getiren yeni bir sağlık sistemine ihtiyacımız var ... bu bilginin neyin işe yaradığını ve neyin daha akıllıca olmadığını değerlendirmek için kullanıldığı ve içinde nicelik yerine kalite için ödeme yaptığımız aynı zamanda önleme ve sağlığı da teşvik ediyor. "Ayrıca ödemelerin paketlenmesini ve sorumlu bakım kuruluşları, ekip çalışması ve hasta sonuçları için doktorları ödüllendiren.^[12]

Mayo Kliniği Başkan ve CEO Denis Cortese, reform çabalarına rehberlik edecek genel bir stratejiyi savundu. ABD'nin sağlık sistemini yeniden tasarlama fırsatı olduğunu ve reformun gerekli olduğuna dair geniş bir fikir birliği olduğunu savundu. Böyle bir stratejinin dört "temelini" ifade etti:^[13]

• Maliyete göre sağlanan hizmet kalitesinin oranı olarak tanımladığı değere odaklanmak;
• Teşvikleri değere göre ödeyin ve uyumlu hale getirin;
• Herkesi örtün;
• Uzun vadede sağlık hizmeti sunum sistemini iyileştirmek için mekanizmalar oluşturun; bu, değerin artırılmasının birincil yolu budur.

Yazma The New Yorker, Cerrah Atul Gawande Ayrıca, hastalara tıbbi hizmetlerin nasıl sağlandığını ifade eden dağıtım sistemi ile hizmetler için ödemelerin nasıl işlendiğini ifade eden ödeme sistemi arasında daha fazla ayrım yapılır. Dağıtım sistemindeki reformun maliyetleri kontrol altına almak için kritik olduğunu, ancak ödeme sistemi reformunun (örneğin, hükümetin mi yoksa özel sigortacıların ödemeleri işleme alması) önemli ölçüde daha az önemli olduğunu ancak orantısız bir ilgi payını topladığını savundu. Gawande, dağıtım sistemindeki çarpıcı iyileştirmelerin ve tasarrufların "en az on yıl" süreceğini savundu. Sağlık hizmetlerinin aşırı kullanımını ele alan değişiklikler önerdi; teşviklerin kâr yerine değere yeniden odaklanması; ve en iyi uygulamaları belirlemek için çeşitli sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında tedavi maliyetinin karşılaştırmalı analizi. Bunun yinelemeli, deneysel bir süreç olacağını ve iyileştirme fırsatlarını analiz etmek ve iletmek için bir "sağlık hizmeti sunumu için ulusal enstitü" tarafından yönetilmesi gerektiğini savundu.^[14]

Tarafından yayınlanan bir rapor Commonwealth Fonu Aralık 2007'de 15 federal politika seçeneği incelendi ve birlikte ele alındığında, önümüzdeki 10 yıl içinde sağlık harcamalarında gelecekteki artışları 1,5 trilyon dolar azaltma potansiyeline sahip oldukları sonucuna vardı. Bu seçenekler arasında sağlık bilgi teknolojisinin artan kullanımı, tıbbi karar vermeyi iyileştirmek için araştırma ve teşvikler, azaltılmış tütün kullanımı ve obezite, verimliliği teşvik etmek için sağlayıcıların ödemelerinde reform yapılması, sağlık sigortası primleri için vergi federal muafiyetinin sınırlandırılması ve çeşitli pazar değişikliklerinde reform yapılması yer alıyor. Medicare Advantage planları için kıyaslama oranlarının sıfırlanması ve Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı'nın ilaç fiyatlarını müzakere etmesine izin verilmesi olarak. Yazarlar, modellemelerini bu değişiklikleri evrensel kapsamın uygulanmasıyla birleştirmenin etkisine dayandırdılar. Yazarlar, sağlık hizmetleri maliyetlerini kontrol etmek için sihirli bir mermi olmadığı ve anlamlı ilerleme sağlamak için çok yönlü bir yaklaşıma ihtiyaç duyulacağı sonucuna vardılar.^[15]

Şubat 2010'da Başkan Obama, reform teklifini, o zamandan beri geçen yasa tasarılarında yapılan değişikliklerle güncelledi.^[16]

Maliyete genel bakış

Değişim oranı, kişi başı ve GSYİH yüzdesi dahil olmak üzere ABD sağlık hizmetleri maliyet bilgileri.

İşveren tarafından sağlanan aile sigortası için sağlık sigortası primleri 1999-2014. 2014 yılındaki% 3'lük artış, 16 yıllık dönemin en düşük seviyesine bağlıydı.

2010'da Amerika Birleşik Devletleri'nde sağlık harcamaları GSYİH'nın% 17,6'sını oluşturdu, 2009'a göre biraz daha düşük (% 17,7) ve OECD'deki en yüksek pay ve% 9,5 olan OECD ortalamasından yüzde sekiz puan daha yüksek. Amerika Birleşik Devletleri'nin ardından Hollanda (GSYİH'nın% 12,0'ı ile) ve Fransa ve Almanya (her ikisi de GSYİH'nın% 11,6'sı) vardı. Amerika Birleşik Devletleri 2010 yılında kişi başına sağlık için 8.233 $ harcadı, bu da OECD ortalaması olan 3.268 $ 'dan (satın alma gücü paritesine göre ayarlanmış) iki buçuk kat daha fazla. ABD'yi, kişi başına 5.250 dolardan fazla harcayan Norveç ve İsviçre izledi. Amerikalılar, Fransa, İsveç ve Birleşik Krallık gibi nispeten zengin Avrupa ülkelerinin iki katından fazlasını harcadılar.^[17][18]

Yıllık maliyet artış oranı 2010 ve 2011'de yavaşladı. Nedenler tartışmalı, doktor ziyaretlerinde yaşanan durgunluğa bağlı gecikmelerden sigorta primlerinin azaltılmasında daha uzun vadeli eğilimlere ve yapı ve ekipman harcamalarının azalmasına kadar uzanıyor.^[19]

Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri 2013 yılında, yıllık sağlık bakımı maliyetlerindeki artış oranının 2002'den beri düştüğünü bildirdi. Bununla birlikte, kişi başına maliyetler artmaya devam ediyor. Kişi başına maliyet artışları 2000 yılından bu yana yıllık ortalama% 5,4 olmuştur. GSYİH'ye göre maliyetler 2000'de% 13,8'den 2009'da% 17,9'a yükselmiş, ancak 2010 ve 2011'de bu seviyede kalmıştır.^[20]

Yıllık artış oranındaki düşüşü açıklamaya çalışan birkaç çalışma var. Bunun nedenleri arasında şunlar yer alır:

• Tüketicilerin sağlık hizmeti satın alma kabiliyetini sınırlayan 2008-2012 durgunluğundan dolayı daha yüksek işsizlik;
• Cepten ödemelerin artması;
• Muafiyetler (bir kişinin sigorta tazminat taleplerini karşılamaya başlamadan önce ödediği tutar) keskin bir şekilde artmıştır. İşçiler, kendi sağlık giderlerinden daha büyük bir pay ödemelidir ve genellikle onları daha az harcamaya zorlar; ve
• Vergi indirimi gerektiren bir plana kayıtlı işveren tarafından desteklenen sağlık sigortasına sahip işçilerin oranı, 2006'da yaklaşık yarısından 2012'de yaklaşık dörtte üçe yükseldi.^[21][22]

Sağlık hizmeti maliyetlerinin artması, şirketler ücretler yerine sosyal haklar için ödeme yaptığından, ücretlerdeki durgunluğa da katkıda bulunur. Bloomberg Ocak 2013'te şunları bildirdi: "Sağlık ekonomistleri arasında herhangi bir konuda bir fikir birliği varsa, o da işveren tarafından sağlanan sağlık yardımlarının ücretlerden kaynaklandığıdır. Sağlık sigortası daha ucuzsa veya pazar, çoğu insan sağlık sigortası satın alacak şekilde yapılandırılmışsa insanlara işleriyle almaktansa daha fazla maaş alacak ve zamlar daha yüksek olacak. "^[23]

En iyi uygulamalar

Bağımsız danışma panelleri

Başkan Obama, Medicare geri ödeme politikası ve diğer reformlar hakkında tavsiyelerde bulunmak için bir "Bağımsız Medicare Danışma Paneli" (IMAC) önerdi. Karşılaştırmalı etkililik araştırması, IMAC tarafından kullanılan birçok araçtan biri olacaktır. IMAC kavramı, OMB Direktörü Peter Orszag tarafından özetlendiği üzere, birkaç önde gelen sağlık politikası uzmanından gelen bir mektupta onaylandı:^[24]

IMAC teklifine verdikleri destek, çoğu ciddi sağlık analistinin bir süredir farkına vardığının altını çiziyor: nicelikten çok kaliteyi vurgulayan bir sağlık sistemine doğru ilerlemek sürekli çaba gerektirecek ve mevzuatın temel bir hedefinin yapıları (örneğin IMAC) zaman içinde bu tür bir değişikliği kolaylaştırır. Ve nihayetinde, sağlık piyasası geliştikçe uzun vadede sağlık hizmetleri maliyetlerini kontrol altına almaya yardımcı olacak bir yapı olmadan, maliye politikasında yaptığımız başka hiçbir şey çok önemli olmayacak çünkü sonunda artan sağlık hizmetleri maliyetleri federal bütçeyi aşacak.

Hem Mayo Clinic CEO'su Dr. Denis Cortese hem de Cerrah / Yazar Atul Gawande, bu tür panel (ler) in uygulama sisteminin reformu ve değerin iyileştirilmesi için kritik olacağını savundu. Washington Post köşe yazarı David Ignatius ayrıca Başkan Obama'nın, reform çabalarını yönlendirmede daha aktif bir rol oynaması için Cortese gibi birini görevlendirmesini tavsiye etti.^[25]

Karşılaştırmalı etkililik araştırması

Kişi başına Medicare harcamaları 2006'da eyaletler arasında önemli ölçüde değişiklik gösterdi

Fazla kullanım Hastanın bir doktoru aşırı kullandığı veya belirli bir durumu etkili bir şekilde ele almak için gerekenden daha fazla test veya hizmet sipariş eden bir doktoru ifade eder. Belirli bir tıbbi durum için, önemli ölçüde farklı maliyetlerle, ancak sonuçta istatistiksel bir fark bulunmayan birkaç tedavi alternatifi mevcut olabilir. Bu tür senaryolar, karşılaştırmalı etkililik araştırması yoluyla maliyetleri önemli ölçüde düşürürken, bakım kalitesini sürdürme veya iyileştirme fırsatı sunar. Ekonomiste göre Peter A. Diamond ve alıntı yapılan araştırma Kongre Bütçe Ofisi (CBO), ABD'de kişi başına sağlık hizmeti maliyeti de coğrafyaya ve tıp merkezine göre önemli ölçüde değişir ve sonuçta çok az veya hiç istatistiksel fark yoktur.^[26] Karşılaştırmalı etkinlik araştırması, önemli maliyet düşüşlerinin mümkün olduğunu göstermiştir. Eski OMB Yönetmen Peter Orszag "Medicare'in maliyetlerinin yaklaşık yüzde otuzu, eğer yüksek ve orta maliyetli bölgelerdeki harcamalar düşük maliyetli bölgeler düzeyine indirilebilirse, sağlık sonuçlarını olumsuz etkilemeden kurtarılabilir."^[14]

Pilot programlar

Gawande, Obamacare'in uzun vadede maliyet ve kalite üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilecek çeşitli pilot programları içerdiğini, ancak bunlar CBO maliyet tahminlerine dahil edilmediğini yazdı. Bu pilot programların, yanlış uygulama / haksız fiil reformu dışında sağlık uzmanlarının savunduğu neredeyse her fikri kapsadığını belirtti. ABD'nin tarımla nasıl bir maliyet sorunu ile karşı karşıya kaldığını ve 1900'de hanehalkı harcanabilir gelirinin yaklaşık% 40'ının gıda maliyetleri tarafından emildiğini anlattı. Merkezi bir gözetim paneli (USDA) ve birçok pilot programla ABD, üretkenliği büyük ölçüde artırmayı başardı. gıda üretimini arttırır ve bu maliyetleri zamanla azaltır. O yazdı:

Medicare ve Medicaid şu anda klinisyenlere sonuçlardan bağımsız olarak aynı miktarı ödemektedir. Ancak, daha düşük maliyetle yüksek kaliteli bakım sunan doktorların ödemelerini artırırken, daha yüksek maliyetle düşük kaliteli bakım sunanların ödemelerini azaltan bir pilot program var. Hastanelere kalp yetmezliği, zatürre ve ameliyattan sonra hasta sonuçlarını iyileştiren ikramiye ödeyecek bir program var. Sağlık çalışanları tarafından bulaşan yüksek enfeksiyon oranlarına sahip kurumlara mali cezalar uygulayacak bir program var. Yine bir başkası, evde sağlık ve rehabilitasyon bakımının kalitesine göre ölçeklendirilmiş bir ceza ve ödül sistemini test edebilir. Diğer deneyler, ilacı hizmet ücretinden tamamen uzaklaştırmayı deniyor. Toplu ödeme hükmü, tıp ekiplerine, diyelim ki bir ameliyatla ilgili tüm ayakta tedavi ve yatan hasta hizmetleri için yalnızca otuz günlük bir ücret ödeyecektir. Bu, klinisyenlere bakımı sorunsuz hale getirmek ve komplikasyonları azaltmak için birlikte çalışma konusunda bir teşvik verecektir. Bir pilot daha da ileri giderek klinisyenleri, önleme de dahil olmak üzere tüm hastalarının ihtiyaçlarının sorumluluğunu üstlenen "Sorumlu Bakım Organizasyonları" ile bir araya gelmeye teşvik eder - böylece daha az hasta ilk etapta ameliyata ihtiyaç duyar. Bu grupların, kalite ve hizmet eşiklerini karşıladıkları sürece ürettikleri tasarrufların bir kısmını ellerinde tutmalarına izin verilecektir. Tasarı, sistemin diğer bölümlerindeki değişiklikler için de fikirler içeriyor. Bazı hükümler, örneğin sigorta şirketlerinin klinisyenler üzerindeki büro yükünü hafifletmek için sigorta şirketlerinin tek bir standartlaştırılmış sigorta geri ödemesi formu oluşturmasını zorunlu kılarak, idari reformlar yoluyla verimliliği artırmaya çalışmaktadır. Çeşitli toplum sağlığı programlarının testleri vardır. Mevzuat ayrıca karşılaştırmalı etkililik araştırmasını finanse eden bir teşvik paketi programını sürdürüyor - bir durum için mevcut tedavileri birbirine karşı test ediyor - çünkü daha az tedavi başarısızlığı daha düşük maliyet anlamına gelmelidir.^[27]

Önleyici stratejiler

Önleyici bakımın artan kullanımı (örneğin, düzenli doktor ziyaretleri) sağlık harcamalarını azaltmanın bir yoludur. Resmi bütçe puanları evrensel sağlık bakımı öneriler, tasarruflarının çoğunun sigortasızlara önleyici bakım sağlamaktan olacağını belirtiyor.^[28] Önleyici bakım dahil evrensel sağlık hizmeti sağlayan Kanadalı doktorlar, sadece uygun önlemleri artırarak ve uygun olmayan önleyici bakım önlemlerini azaltarak toplam sağlık harcamalarını% 40 oranında azaltabileceklerini keşfettiler.^[29] Tek bir sigortasız kanser hastası dördüncü aşama birkaç ay içinde yarım milyon dolardan fazla hastane faturasına maruz kalabilir ve bu, diğer tüm sağlık hizmetleri tüketicileri tarafından karşılanmalıdır; önleyici tarama çok daha ucuza mal olur.^[30] Bununla birlikte, koruyucu bakım tipik olarak asla hastalanmayacak birçok kişiye sağlanır ve hastalanacak olanlar için, ek yaşam yıllarındaki sağlık bakımı maliyetleri kısmen dengelenir.^[31]

Obezite ve aşırı kilo durumlarının önlenmesi, maliyetleri düşürmek için önemli bir fırsat sunar. Hastalık Denetim Merkezleri 1998'deki sağlık bakım maliyetlerinin yaklaşık% 9'unun fazla kilo ve obeziteye veya 2002 doları cinsinden 92.6 milyar dolara atfedilebileceğini bildirdi. Bu masrafların yaklaşık yarısı hükümet tarafından Medicare veya Medicaid aracılığıyla ödendi.^[32] Ancak, 2008 yılına kadar CDC, bu maliyetlerin neredeyse ikiye katlanarak 147 milyar dolara çıktığını tahmin etti.^[33] CDC, obezite nedeniyle ortaya çıkma olasılığı daha yüksek olan bir dizi pahalı durumu tanımladı.^[34] CDC, obezite ve fazla kiloyu önlemek için bir dizi strateji yayınladı: sağlıklı yiyecek ve içecekleri daha erişilebilir kılmak; sağlıklı gıda seçimlerini desteklemek; çocukları daha aktif olmaya teşvik etmek; ve fiziksel aktiviteyi desteklemek için güvenli topluluklar yaratmak.^[35][36] 2007'de ABD'li yetişkinlerin tahmini% 25.6'sı obez iken, 2005'te% 23.9'du. Eyalet obezite oranları% 18.7 ile% 30 arasında değişiyordu. Erkekler ve kadınlar arasında obezite oranları kabaca eşitti.^[37] Bazıları sözde bir "yağ vergisi "ya obeziteye katkıda bulunduğu düşünülen ürünlerden (alkolsüz içecekler gibi) vergi alarak daha sağlıklı davranış için teşvik sağlamak,^[38] ya da Japonya'da olduğu gibi vücut ölçülerine dayalı bireylere.^[39] Ekim 2010'da yayınlanan bir çalışmada benzer bir maliyet tahmini vardı, 168 milyar dolar, ABD tıbbi maliyetlerinin yaklaşık% 17'si. Bu obez kişi başına tahmini 2.400 dolar. Çalışma, Cornell ve Emory üniversitelerindeki araştırmacılar tarafından gerçekleştirildi.^[40]

Bununla birlikte, yıllık maliyetlerin aksine, daha uzun yaşayan sağlıklı insanlar arasında yaşam boyu maliyetler en yüksek olabilir. Hollanda'da yapılan bir araştırma şunu belirtmiştir: "56 yaşına kadar, yıllık sağlık maliyetleri obez insanlar için en yüksek ve sağlıklı yaşayan insanlar için en düşüktü. Daha ileri yaşlarda, en yüksek yıllık maliyetler sigara içen grup tarafından karşılanıyordu. Bununla birlikte, yaşam beklentisindeki farklılıklar (sağlıklı yaşayan gruba göre 20 yaşında yaşam beklentisi obez grup için 5 yıl daha az, sigara içen grup için 8 yıl daha az), toplam yaşam boyu sağlık harcaması sağlıklı yaşayanlar için en büyüktür, sigara içenler için en düşük ve obez insanlar için orta. "^[41]

Gereksiz testleri ortadan kaldırın

Nisan 2012'de, dokuz doktor grubu, yaygın olarak kullanılan ancak hastalara kanıtlanmış faydalar sağlamayan veya gerçekten zararlı olabilecek 45 test belirledi. Bu, 2010 tarihli bir makalede bu tavsiyeyi yayınlayan Dr. Howard Brody'nin ısrarıyla yapıldı. Dokuz grup (tıp dernekleri), tıp literatürünün uzman komiteler tarafından aylarca incelenip incelenmesinden sonra listeleri geliştirdi. New York Times Yayın kurulu şöyle yazdı: "Gereksiz bakımı ortadan kaldırmak karneye bağlamak değildir. Sağlam bir ilaçtır ve sağlam bir ekonomidir."^[42]

Bir Temmuz 2012 önerisi, sağlık hizmeti tüketicilerinin her zaman "oyunda deri" olduğunu ve böylece daha fazla hizmet sağlandıkça maliyetlerinin arttığını savundu.^[43]

Pahalı kronik vakaları ele alın

CBO, Mayıs 2005'te şunları bildirdi: "Medicare harcamaları, Medicare programının yıllık harcamalarının büyük bir bölümünü oluşturan az sayıda yararlanıcı ile oldukça yoğunlaşmıştır. 2001'de, Medicare'in hizmet başına ücretine kaydolan yararlanıcıların en pahalı yüzde 5'i ( FFS) sektörü toplam harcamaların yüzde 43'ünü oluştururken, en maliyetli yüzde 25 ... harcamaların yüzde 85'ini oluşturuyordu ... Bu yüksek maliyetli yararlanıcılar, harcamaları açısından en düşük yüzde 75'lik kesimdeki yararlanıcılara kıyasla, biraz daha yaşlı, koroner arter hastalığı ve diyabet gibi kronik rahatsızlıklara yakalanma olasılığı daha yüksek ve belirli bir yıl içinde ölme olasılığı daha yüksek. " ^[44] Bu tür bir konsantrasyon, temel rahatsızlıklara ve tedavi yaklaşımlarına odaklanma fırsatları sunar. Peter Orszag Mayıs 2011'de şunları yazdı: "Gerçek şu ki, gelecekteki sağlık hizmetleri maliyetlerini sınırlamak çeşitli yaklaşımlar gerektirecek, ancak özellikle bu, sağlayıcıların hastaları ve en iyi uygulamaları hakkında sahip olduğu bilgileri ve sağlayıcılara verilen teşvikleri iyileştirmek anlamına gelecektir. özellikle pahalı durumlarda daha iyi bakım sağlamak. "^[45]

Pazar bazlı çözümler

Medicare'i bir kupon sistemi ile özelleştirin

Rep. Paul Ryan (R) önerdi Amerika'nın Geleceği için Yol Haritası, bir dizi bütçe reformu. Planın Ocak 2010 versiyonu, Medicare'in bir kupon sistemine geçişini içeriyor; bu, bireylerin özel piyasada sağlık sigortası satın almak için kullanılabilecek bir kupon alacağı anlamına geliyor. Bu, emekliliğe yakın olan veya şu anda Medicare'e kayıtlı olanları etkilemeyecektir.^[46] Planın etkisini özetleyen bir dizi grafik ve çizelge dahil edilmiştir.^[47] Ekonomistler, planın belirli özelliklerini hem övdü hem de eleştirdi.^[48][49] CBO da faturayı kısmen puanladı.^[50]

Medicaid alıcılarına ayrıca kendi özel sigortalarını satın almaları için vergi kredileri veya sübvansiyonlar sağlanarak programda kalmaları için teşvikler azaltılabilir.^[43]

Sigorta şirketi antitröst reformları

Bazı muhafazakarlar, sigorta ve ruhsatlandırma üzerindeki devlet tekellerini parçalamak ve tüketicilerin diğer eyaletlerden ruhsatlı sağlık sigortası satın almalarına izin vermek gibi serbest piyasa reformlarını savunuyor.^[51][52]

GAO 2002'de (2000 verilerini kullanarak) eyalet pazarlarındaki sigorta rekabeti ile ilgili aşağıdaki istatistikleri rapor etti: " medyan Eyalet başına küçük grup pazarındaki lisanslı taşıyıcı sayısı, Hawaii'de 4 ile Indiana'da 77 arasında değişen bir aralıkla 28 idi. En büyük taşıyıcının medyan pazar payı, Teksas'ta yaklaşık yüzde 14 ile Kuzey Dakota'da yaklaşık yüzde 89 arasında bir aralıkla yaklaşık yüzde 33'tür. En büyük beş taşıyıcı, bir araya getirildiğinde, bilgi sağlayan 34 eyaletten 19'unda pazarın dörtte üçünü veya daha fazlasını temsil ediyordu ve bu eyaletlerin 7'sinde yüzde 90'dan fazlasını temsil ediyorlardı. Bilgi sağlayan 37 eyaletten yirmi beşi, bir Mavi Haç ve Mavi Kalkan (BCBS) taşıyıcısının küçük grup pazarında sağlık sigortası sunan en büyük taşıyıcı olduğunu belirledi ve geri kalan 12 eyaletten biri hariç tümünde, bir BCBS taşıyıcısı beş en büyük. 34 eyalette bilgi sağlayan tüm BCBS taşıyıcılarının medyan pazar payı, Vermont'ta yaklaşık yüzde 3 ile Kuzey Dakota'da yaklaşık yüzde 89 arasında bir aralıkla yaklaşık yüzde 34 idi; bu eyaletlerin 9'unda BCBS taşıyıcıları pazarın yarısı veya daha fazlası için birleşti. "^[53]

GAO 2008'de (çoğunlukla 2007 verilerini kullanarak) aşağıdaki istatistikleri bildirdi: "Eyalet başına küçük grup pazarındaki ortalama lisanslı taşıyıcı sayısı 27 idi. Küçük grup pazarındaki en büyük taşıyıcının medyan pazar payı yaklaşık yüzde 47 idi, Arizona'da yaklaşık yüzde 21'den Alabama'da yaklaşık yüzde 96'ya kadar değişen bir aralıkla. Pazar payı bilgisi sağlayan 39 eyaletten 31'inde, en iyi taşıyıcı üçte bir veya daha fazla pazar payına sahipti. Küçük grup pazarındaki en büyük beş taşıyıcı, birleştirildiğinde, bu bilgiyi sağlayan 39 eyaletin 34'ünde pazarın dörtte üçünü veya daha fazlasını temsil ediyordu ve bu eyaletlerden 23'ünde yüzde 90 veya daha fazlasını temsil ediyorlardı. En iyi havayolu şirketi hakkında bilgi sağlayan 44 eyaletten otuz altısı bir Mavi Haç belirledi ve Blue Shield (BCBS) taşıyıcısı olarak en büyük taşıyıcıdır ve kalan 8 eyaletin 1'i hariç tümünde, bir BCBS taşıyıcısı en büyük beş taşıyıcı arasında yer almıştır. 38 eyaletteki tüm BCBS taşıyıcılarının ortalama pazar payı t Vermont ve Wisconsin'de yüzde 5'ten az ve Alabama ve Kuzey Dakota'da yüzde 90'dan fazla bir aralıkla bilgileri yaklaşık yüzde 51'di ... 38 eyaletteki tüm BCBS taşıyıcılarının medyan pazar payı 2008'de bu bilgiyi bildiriyordu 2005'te rapor edilen yüzde 44'e ve 2002'de bu yılların her birinde bilgi sağlayan 34 eyalet için yüzde 34'e kıyasla yüzde 51. "^[54]

İktisatçı Paul Krugman Eyaletler arası rekabete izin vermenin "dibe doğru bir yarış" yaratacağını, "[t] en zayıf düzenlemelerle - örneğin, sigorta şirketlerinin aile içi şiddet mağdurlarının kapsamını reddetmesine izin verenler - için standartları belirleyeceğini savundu. Bir bütün olarak ulus. Sonuç, etkilenenleri etkilemek, Amerikalıların yaşamlarını önceden var olan koşullarla daha da zorlaştırmak olacaktır. "^[55]

Doktor teşviki reformu

Eleştirmenler, sağlık sisteminin maliyetli davranışları yönlendiren çeşitli teşviklere sahip olduğunu iddia ettiler. Bunlardan ikisi şunları içerir:^[56]

1. Doktorlara genellikle maaş yerine sağlanan hizmetler için ödeme yapılır. Bu, sağlanan tedavi maliyetlerini artırmak için mali bir teşvik sağlar.
2. Tamamen sigortalı hastalar, alternatifler arasından seçim yaparken maliyeti en aza indirmek için hiçbir mali teşvike sahip değildir. Genel etki, herkes için sigorta primlerini artırmaktır.

Gawande şunu savundu: "Bir hastanın bakımına dahil olan her şey ve herkes için ayrı ödeme yapan hizmet başına ücret sistemimiz, tüm yanlış teşviklere sahiptir: doğru yapmaktan daha fazlasını yapmayı ödüllendirir, evrak işlerini ve çabaların tekrarlanmasını artırır ve klinisyenleri mümkün olan en iyi sonuçlar için birlikte çalışmaktan caydırıyor. "^[57]

Gawande, bir cerrahın şunları söylediğini aktardı: "Doktorlar doktor olmayı bırakıp iş adamı olduklarında yanlış yola girdik." Gawande, sağlık hizmetlerinin aşırı kullanımına neden olabilecek yüksek maliyetli alanlarda doktorların kullandığı çeşitli gelir artırıcı yaklaşımlar ve kar temelli teşvikler belirledi. Bunu, değeri ödüllendirmek için maaşlı doktorları ve diğer teknikleri kullanan daha düşük maliyetli alanlarla karşılaştırdı ve bunu "Amerikan tıbbının ruhu için bir savaş" olarak adlandırdı.^[14]

Bir seçenek, her bir hizmet için bir ücret yerine, hastalardan ağa katılmaları için prim veya sabit bir ücret talep eden entegre bir dizi sağlık hizmeti sağlayıcısını içerir. Bu, doktorun daha fazla hizmet sipariş etmekten sorunu verimli bir şekilde çözmeye (yani, daha fazla bakımdan daha uygun maliyetli bakıma) teşvikini değiştirir. Sağlayıcı ağı aynı zamanda felaket (son derece yüksek maliyetli) vakalar için sigorta da satın alacaktır.^[58]

Tıbbi yanlış uygulama sorumluluk maliyetleri ve haksız fiil reformu

Bu bölüm olabilir çok uzun rahatça okumak ve gezinmek. Düşünün lütfen bölme alt makalelere içerik, yoğunlaştırma veya ekleyerek alt başlıklar. (Kasım 2009)

Eleştirmenler bunu tartıştı tıbbi uygulama hatası maliyetler (örneğin sigorta ve davalar) önemlidir ve şu yolla ele alınmalıdır: haksız fiil reformu.^[59]

Bu maliyetlerin ne kadar olduğu tartışma konusudur. Biraz^{[DSÖ? ]} bunu tartıştı yanlış uygulama davalar, tıbbi maliyetlerin önemli bir nedenidir.^[60] 2005 yılında yapılan bir çalışmada maliyet yaklaşık% 0,2 olarak tahmin edildi ve 2009'da sigortacı WellPoint Inc. "sorumluluk primleri artırmıyor" dedi.^[61] 2006 yılında yapılan bir araştırma, Birleşik Devletler'deki nörologların, teorik klinik durumlarda, Alman meslektaşlarından daha fazla test sipariş ettiklerini ortaya çıkardı; ABD'deki klinisyenlerin, ABD öğretim programlarında daha sık bildirilen savunma stratejilerinin öğretilmesinden kaynaklanabilecek davalardan korkmaları daha olasıdır.^[62] Hem doğrudan hem de dolaylı maliyetleri sayan diğer çalışmalar, ABD'deki toplam tıbbi maliyetlerin% 5 ila% 10'u arasında "bağlantılı" yanlış uygulamaların toplam maliyetini tahmin etmektedir.^[61]

Tarafından bir 2004 raporu Kongre Bütçe Ofisi tıbbi uygulama hatası maliyetlerini ABD sağlık harcamalarının yüzde 2'sine koydu ve "önemli düşüşler" bile sağlık bakımı harcamalarının büyümesini azaltmada pek işe yaramayacaktır.^[61] 2009 tarihli bir CBO raporu, tıbbi uygulama hatası davalarını sınırlayarak on yılda yaklaşık 54 milyar $ tasarruf edilebileceğini tahmin ediyor. Jüri ödüllerinde 500.000 $ 'lık cezai tazminatlar ve 250.000 $' lık "acı ve ıstırap" tazminatlarını içeren bir haksız fiil reform paketi, sorumluluk sigortası primlerini yaklaşık yüzde 10 azaltacaktır.^[63]

Ağustos 2009'da doktor ve eski Demokratik Ulusal Komite Başkanı Howard Dean Haksız fiil reformunun neden Kongre sağlık hizmetleri reform faturalarından çıkarıldığını açıkladı: "Böyle çok büyük bir yasa tasarısını geçirmeye gittiğinizde, ne kadar çok şey koyarsanız, o kadar çok düşman yaparsınız, değil mi? ... Ve haksız fiil reformunun tasarının üzerinde yer almamasının sebebi, onu yazanların yargılamakta oldukları diğer herkes yanında avukat tutmak istememesidir. Açık ve basit gerçek budur. "^[64][65]

Diğerleri, başarılı haksız fiil reformunun bile daha düşük toplam sorumluluğa yol açmayacağını iddia etmişlerdir. Örneğin, mevcut koşullu ücret sistemi, önemli küçük davaları göz ardı ederken, davaları yüksek değerli davalara doğru çarpıtmaktadır; Davayı liyakat ile daha yakın bir şekilde hizalamak, böylelikle küçük ödüllerin sayısını artırabilir ve büyük ödüllerde herhangi bir azalmayı telafi edebilir.^[66] New York'ta yapılan bir araştırma, hastane ihmalinin yalnızca% 1.5'inin iddialara yol açtığını buldu; Dahası, CBO, "sağlık hizmeti sağlayıcıları, sorumluluk sigortası taşıdıkları için genellikle kendi yanlış uygulama risklerinin mali maliyetine maruz kalmazlar ve bu sigortanın primleri, bireysel sağlayıcıların kayıtlarını veya uygulama tarzlarını değil, daha genel olarak konum ve tıbbi uzmanlık gibi faktörler. "^[67] Toplam yükümlülüğün, doktorların yanlış tedavi sigortası primlerinde ödediği miktara göre küçük olduğu göz önüne alındığında, yanlış uygulama sigortasında reform yapmak için alternatif mekanizmalar önerilmiştir.^[68]

2004 yılında, CBO tarafından önerilen yanlış uygulama ödülleri üzerindeki kısıtlamaları inceledi. George W. Bush Kongre yönetimi ve üyeleri; CBO, "bugüne kadar mevcut olan kanıtların, yanlış uygulama yükümlülüğünü kısıtlamanın ekonomik verimlilik üzerinde olumlu veya olumsuz önemli bir etkiye sahip olacağına dair güçlü bir kanıt oluşturmadığı" sonucuna varmıştır.^[67] Ampirik veriler ve raporlama, o zamandan beri en yüksek tıbbi maliyetlerin bazılarının artık haksız fiil reformunun hatalı uygulama primlerinin ve davaların önemli ölçüde düşmesine neden olduğu eyaletlerde olduğunu göstermiştir; Bunun yerine gereksiz ve zararlı prosedürler, "genellikle hasta ihtiyaçlarının üzerinde gelirleri maksimize etmeye yönlendirilen" bir sistemden kaynaklanır.^[69][70][71]

Önerilen bir seçenek, jüri sistemi yerine uzmanlaşmış sağlık mahkemelerini içerir. Bu tür mahkemeler diğer disiplinlerde mevcuttur. İdare sağlık mahkemelerinde, bir uzman yargıç, davalara en iyi tıbbi uygulamaya dayalı olarak karar verir ve bir temyiz sağlık mahkemesine temyiz edilebilecek bir görüş yazar. Ayrıca hastaneler tarafından tam bir açıklama zorunluluğu olacak ve tüm gerçekler sağlık sistemine geri beslenecek ve böylece sağlayıcılar hatalarından ders alacaktır. Böyle bir yaklaşıma duruşma avukatı lobicileri tarafından karşı çıkıldı.^[72]

Doktor ve hemşire eksikliğinin giderilmesi

ABD, Amerika yaşlandıkça daha da kötüleşeceği ve bu hizmetlerin fiyatını artırabileceği tahmin edilen doktor ve hemşire kıtlığı ile karşı karşıyadır. Yazılı Washington Post Kardiyolog Arthur Feldman, ABD'nin 2010 yılına kadar tahmini 1.300 genel cerrah da dahil olmak üzere "kritik" bir doktor eksikliği ile karşı karşıya olduğunu gösteren çeşitli çalışmalardan alıntı yaptı.^[73]

Amerikan Aile Hekimleri Akademisi, 2020 yılına kadar 40.000 birinci basamak doktorlarının (aile hekimliği, dahiliye, pediatri ve doğum / jinekoloji dahil) eksikliğini tahmin ediyor. Birinci basamak uzmanlığını seçen tıp öğrencisi sayısı 1997'den bu yana% 52 düştü. Şu anda tıp fakültesi mezunlarının sadece% 2'si kariyer olarak birinci basamak sağlık hizmetini seçmektedir. Senato sağlık yasa tasarısında yapılan bir değişiklik, birinci basamak tıp ve genel cerrahiye yönelik 2.000 yeni ikamet eğitimi yuvası oluşturmak için 10 yıl boyunca 2 milyar dolarlık fon içeriyor. Forbes'te yazan bir doktor, bunun "en iyi ihtimalle küçük bir yara bandı" olduğunu, tam kredi geri ödemelerini ve mezuniyet sonrası garantili pozisyonları savunduğunu savundu.^[74]

Doktorlar Mayıs 2011'de bir NYT Op Ed yazarak, doktorların tipik olarak Tıp fakültesinden ortalama 155.000 $ borçla mezun olduklarını ve% 80'in üzerinde bir tür borçla mezun olduklarını belirtti. Bu, bazı doktorları birinci basamak sağlık hizmetlerine kıyasla daha yüksek ücretli uzmanlık alanlarına yönlendirir. Uzmanlar olarak daha pahalı tedaviler öneriyorlar. Tıp fakültesini ücretsiz hale getirmek için yılda yaklaşık 2,5 milyar dolar gerekecek ki bu, yazarlar tarafından toplam yıllık sağlık bakım maliyetlerinin binde biri olarak tahmin ediliyor. Tıp fakültesini ücretsiz yapmak, onların bakış açısındaki eksikliğin giderilmesine yardımcı olacaktır.^[75]

ABD, 2002'de 52. sırada 1.000 kişiye 2,3 doktor aldı. Almanya ve Fransa yaklaşık 3,4 ile ilk 25'e girdi.^[76] 2008'de OECD ortalaması 1000 kişi başına 3,1 doktor iken, ABD'de 2,4 doktor vardı.^[77]

Amerikan Hemşireler Kolejleri Derneği, kayıtlı hemşire eksikliğinin Amerika yaşlandıkça 2025 yılına kadar 230.000'e ulaşacağını ve 2007'de 135.000'den fazla açık pozisyon olacağını tahmin eden çalışmalara atıfta bulundu. Talebe ayak uydurmak için yıllık% 30 daha fazla hemşire mezun olmak zorunda kalacak. A study by Price Waterhouse advanced several strategies for addressing the nursing shortage, including developing more public-private partnerships, federal and state-level grants for nursing students and educators, creating healthy work environments, using technology as a training tool, and designing more flexible roles for advanced practice nurses given their increased use as primary care providers.^[78]

Newsweek wrote: "Lately, some policymakers have argued that instead of having a primary-care doctor, more people—especially young, healthy patients with simple medical needs—should see a nurse or physician assistant who administers routine care and kicks more complex problems up to a doctor when they arise. 'If you're just coming in to have your blood pressure checked and your pulse taken, you really don't need to see a doctor, and you might not need to see a nurse, either,' says David Barrett, president and CEO of the Lahey Clinic in Burlington, Mass. "There are three-stripe military sergeants with two-year degrees who can provide excellent primary care. There's absolutely no reason to force all primary-care providers to have an M.D."^[79]

Vergi reformu

Health insurance premiums paid on behalf of workers are increasingly offsetting compensation

Kongre Bütçe Ofisi has described how the tax treatment of insurance premiums may affect behavior:^[80]

One factor perpetuating inefficiencies in health care is a lack of clarity regarding the cost of health insurance and who bears that cost, especially employment-based health insurance. Employers’ payments for employment-based health insurance and nearly all payments by employees for that insurance are excluded from individual income and payroll taxes. Although both theory and evidence suggest that workers ultimately finance their employment-based insurance through lower take-home pay, the cost is not evident to many workers...If transparency increases and workers see how much their income is being reduced for employers’contributions and what those contributions are paying for, there might be a broader change in cost-consciousness that shifts demand.

Peter Singer yazdı New York Times that the current exclusion of insurance premiums from compensation represents a $200 billion subsidy for the private insurance industry and that it would likely not exist without it.^[81] Kasım 2009'da, Ekonomist estimated that taxing employer-provided health insurance (which is presently exempt from tax) would add $215 billion per year to federal tax revenue.^[82]

Employer-provided health insurance receives uncapped tax benefits. According to the OECD, it "encourages the purchase of more generous insurance plans, notably plans with little cost sharing, thus exacerbating moral hazard".^[83] Consumers want unfettered access to medical services; they also prefer to pay through insurance or tax rather than out of pocket. These two needs create cost-efficiency challenges for health care.^[84] Some studies have found no consistent and systematic relationship between the type of financing of health care and cost containment.^[85]

Some have proposed an "excise tax" for high cost 'Cadillac ' insurance plans.^[86][87] Yayınlanan bir çalışma Sağlık işleri in December 2009 found that high-cost health plans do not provide unusually rich benefits to enrollees. The researchers found that only 3.7% of the variation in the cost of family coverage in employer-sponsored health plans is attributable to differences in the actuarial value of benefits. Only 6.1% of the variation is attributable to the combination of benefit design and plan type (e.g., PPO, HMO, etc.). The employer's industry and regional variations in health care cost explain part of the variation, but most is unexplained. The researchers conclude ". . . that analysts should not equate high-cost plans with Cadillac plans, . . . [w]ithout appropriate adjustments, a simple cap may exacerbate rather than ameliorate current inequities"^[88]

Premium tax subsidies to help individuals purchase their own health insurance have also been suggested as a way to increase coverage rates. Research confirms that consumers in the individual health insurance market are sensitive to price. It appears that price sensitivity varies among population subgroups and is generally higher for younger individuals and lower income individuals. However, research also suggests that subsidies alone are unlikely to solve the uninsured problem in the U.S.^[89][90]

Hükümet eylemi

Address Medicare fraud

Devlet Hesap Verebilirlik Ofisi lists Medicare as a "high-risk" government program due to its vulnerability to improper payments.^[91][92][93] Estimates of Medicare fraud or "improper payments" vary. Yönetim ve Bütçe Ofisi reported that $54 billion in "improper payments" were made to Medicare ($24B), Medicaid ($18B) and Medicaid Advantage ($12B) during FY2009. This was 9.4% of the $573 billion spent in these categories.^[94] GAO reported in 2000: "The Department of Health and Human Services’ Office of Inspector General has reported that $13.5 billion of processed Medicare fee-for-service claim payments for fiscal year 1999 may have been improperly paid for reasons that ranged from inadvertent error to outright fraud and abuse."^[95] Fewer than 5% of Medicare claims are audited.^[96] CBO reported in October 2014 that it is difficult to quantify healthcare fraud related to government programs. CBO reported that: "According to HHS, since 2009 the HEAT Medicare taskforce has filed criminal and civil charges against more than 1,700 defendants who falsely billed the Medicare program for more than $5.5 billion." However, false billing is a partial measure of fraud, as much of it is undetected.^[97]

According to CBS News, Medicare fraud accounts for an estimated $60 billion in Medicare payments each year, and "has become one of, if not the most profitable, crimes in America."^[98] Criminals set up phony companies, then invoice Medicare for fraudulent services provided to valid Medicare patients who never receive the services. These costs appear on the Medicare statements provided to Medicare card holders. The program pays out over $430 billion per year via over 1 billion claims, making enforcement challenging.^[98] Its enforcement budget is "extremely limited" according to one Medicare official. ABD Başsavcısı Eric Tutucu said in an interview: "Clearly more auditing needs to be done and it needs to be done in real time."^[98] The Obama administration is providing Medicare with an additional $200 million to fight fraud as part of its stimulus package, and billions of dollars to computerize medical records and upgrade networks, which should assist Medicare in identifying fraudulent claims.^[98]

During July 2010, President Obama signed into law the 2010 Uygunsuz Ödemelerin Ortadan Kaldırılması ve Tazminat Yasası, citing approximately $110 billion in unauthorized payments of all types, including Medicare and Medicaid. President Obama has directed his administration to reduce these payments by $50 million annually by 2012, less than 1%.^[99]

Coverage mandates

Reforming or restructuring the private health insurance market is often suggested as a means for achieving health care reform in the U.S. Insurance market reform has the potential to increase the number of Americans with insurance, but is unlikely to significantly reduce the rate of growth in health care spending.^[100] Careful consideration of basic insurance principles is important when considering insurance market reform, in order to avoid unanticipated consequences and ensure the long-term viability of the reformed system.^[101] According to one study conducted by the Urban Institute, if not implemented on a systematic basis with appropriate safeguards, market reform has the potential to cause more problems than it solves.^[100]

Since most Americans with private coverage receive it through employer-sponsored plans, many have suggested employer "pay or play" requirements as a way to increase coverage levels (i.e., employers that do not provide insurance would have to pay a tax instead). However, research suggests that current pay or play proposals are limited in their ability to increase coverage among the working poor. These proposals generally exclude small firms, do not distinguish between individuals who have access to other forms of coverage and those who do not, and increase the overall compensation costs to employers.^[102]

Ekim 2009'da Wall Street Journal reported that while requirements to purchase health insurance were central to proposals in both the House and Senate, these coverage mandates were "under fire from both ends of the political spectrum, with some liberals saying the penalties are too harsh for those who refuse and conservatives denouncing the whole concept."^[103] According to the article, however, "[h]ealth-policy experts . . .say there is a good reason for the mandate."^[103] Proposed reforms would prohibit health insurers from denying coverage to individuals with pre-existing medical conditions.^[103] Insurers said that, to keep premiums from rising for everyone, it is necessary for healthier people to pay into the insurance pools to balance out the cost of these higher cost individuals.^[103]

Arguing against requiring individuals to buy coverage, the Cato Enstitüsü has asserted that the Massachusetts law forcing everyone to buy insurance has increased costs: "Premiums are growing 21 to 46 percent faster than the national average, in part because Massachusetts' individual mandate has effectively outlawed affordable health plans."^[104] They say that "the mandate gives politicians enormous power to dictate the content of every American's health plan – a power that health care providers inevitably capture and use to increase the required level of insurance" and state that providers were successful in persuading legislators to include an additional 16 benefit mandates in the required benefit package during the first three years after the coverage mandate was enacted.^[104] They also say that by prohibiting the use of health status in pricing, the Massachusetts law "further increase[s] premiums for the young and healthy" and, as the result of ters seçim, drives more comprehensive health plans out of the market.^[104] The conclusion they draw is that "[T]he most sweeping provision . . . is an 'individual mandate' that makes health insurance compulsory. Massachusetts shows that such a mandate would oust millions from their low-cost health plans and force them to pay higher premiums."^[104]

Yazılı New York Times opinion blog "Room for Debate" the tek ödeyen sağlık bakımı savunucu Marcia Angell, former editor-in-chief of the New England Tıp Dergisi, said that a coverage mandate would not be necessary within a single-payer system and that even within the context of current system she was "troubled by the notion of an individual mandate."^[105] She described the Massachusetts mandates as "a windfall for the insurance industry" and wrote, "Premiums are rising much faster than income, benefit packages are getting skimpier, and deductibles and co-payments are going up."^[105]

Nisan 2009'da Boston Globe reported that the number of people seeking emergency room care and the cost of emergency room visits increased after the 2006 mandates went into effect (comparing 2005 to 2007).^[106] The number of visits increased by 7% during that period, while costs rose by 17%.^[106] State officials cautioned that it was too early to determine if the state's new coverage mandate had failed to reduce the emergency room use, but several physicians and policymakers said that it was unlikely that a coverage mandate alone could solve the problems of emergency room crowding and overuse.^[106] Ağustos 2009'da Boston Globe reported that Massachusetts had "the most expensive family health insurance premiums in the country."^[107] Premiums in Massachusetts increased by 40 percent from 2003 to 2008, compared to a national average increase of 33%.^[107] The report did not break out the amount of the increase since 2006, but as the Massachusetts reforms are often taken as a model for national reform, "advocates on various sides of the issue said the report underscores the urgency of including cost controls in any large-scale federal or state overhaul."^[107] Karen Davenport, director of health policy at the Amerikan İlerleme Merkezi, has argued that "before making coverage mandatory, we need to reform the health insurance market, strengthen public health insurance programs, and finance premium subsidies for people who can’t afford coverage on their own."^[105]

Addressing the issue when it was proposed in 1994, CBO wrote: "A mandate requiring all individuals to purchase health insurance would be an unprecedented form of federal action. The government has never required people to buy any good or service as a condition of lawful residence in the United States."^[108] There is also disagreement as to whether federal mandates would be constitutional,^[103][109] and state initiatives opposing federal mandates may lead to litigation and delay.^[110]

28 Haziran 2012'de ABD Yüksek Mahkemesi upheld the individual mandate provision as Constitutional.^[111]

Rationing of care

Devlet Başkanı Barack Obama argues that U.S. healthcare is rationed, based on income, type of employment, and pre-existing medical conditions, with nearly 46 million uninsured. He argues that millions of Americans are denied coverage or face higher premiums as a result of pre-existing medical conditions.^[112]

Peter Singer ve David Leonhardt have each separately noted that health care rationing is not a choice, but an economic necessity. All health care resources are finite and have to be allocated in some way or other. The issue is which way is the most sensible way to do it.^[81][113]

Former Republican Secretary of Commerce Peter G. Peterson has also argued that some form of rationing is inevitable and desirable considering the state of U.S. finances and the trillions of dollars of unfunded Medicare liabilities. He estimated that 25–33% of healthcare services are provided to those in the last months or year of life and advocated restrictions in cases where quality of life cannot be improved. He also recommended that a budget be established for government healthcare expenses, through establishing spending caps and pay-as-you-go rules that require tax increases for any incremental spending. He has indicated that a combination of tax increases and spending cuts will be required. All of these issues would be addressed under the aegis of a fiscal reform commission.^[114]

Rationing by price means accepting that there is no triage according to need. Thus in the private sector it is accepted that some people get expensive surgeries such as liver transplants or non life-threatening ones such as cosmetic surgery, when others fail to get cheaper and much more cost effective care such as prenatal care, which could save the lives of many fetuses and newborn children. Some places, like Oregon for example, do explicitly ration Medicaid resources using medical priorities.^[115]

Politicians on the right tend to be fearful of democratically elected governments becoming involved in rationing decision. Eski Meclis Başkanı Newt Gingrich (R-GA) argued that the reform plans supported by President Obama expand the control of government over healthcare decisions, which he referred to as a type of healthcare rationing.^[116] Senatör Charles Grassley (R-IA) makes similar arguments claiming for example that people like the late Senator Edward Kennedy received health care in the U.S. that would have been denied in countries which have government controlled health care,^[117] a claim that Ekonomist magazine said was "dangerous" and went on to say that "The reality is that America, like Britain, already makes extensive use of rationing.^[118]

Better usage of healthcare technology

Automation of patient records

Kongre Bütçe Ofisi has concluded that increased use of health information technology has great potential to significantly reduce overall health care spending and realize large improvements in health care quality providing that the system is integrated. The use of health IT in an unintegrated setting will not realize all the projected savings.^[119]

Treatment registries

One application of healthcare technology is the creation of registries or databases to relate treatments to outcomes. Useful treatments could be identified and those less useful could be avoided to reduce costs.^[120]

Payment system reform

The payment system refers to the billing and payment for medical services, which is distinct from the delivery system through which the services are provided. The over 1,300 U.S. health insurance companies have different forms and processes for billing and reimbursement, requiring enormous costs on the part of service providers (mainly doctors and hospitals) to process payments. For example, the Cleveland Clinic, considered a low-cost, best-practices hospital system, has 1,400 billing clerks to support 2,000 doctors.^[121] Further, the insurance companies have their own overhead functions and profit margins, much of which could be eliminated with a single payer system. Economist Paul Krugman estimated in 2005 that converting from the current private insurance system to a single-payer system would enable $200 billion per year in cost savings, primarily via insurance company overhead.^[122] One advocacy group estimated savings as high as $400 billion annually for 2009 and beyond.^[123]

Proponents of health care reform argue that moving to a single-payer system would reallocate the money currently spent on the administrative overhead required to run the hundreds^[124] of insurance companies in the U.S. to provide universal care.^[125] An often-cited study by Harvard Tıp Fakültesi ve Kanada Sağlık Bilgileri Enstitüsü determined that some 31 percent of U.S. health care dollars, or more than $1,000 per person per year, went to health care administrative costs.^[126] Other estimates are lower. One study of the billing and insurance-related (BIR) costs borne not only by insurers but also by physicians and hospitals found that BIR among insurers, physicians, and hospitals in California represented 20–22% of privately insured spending in California acute care settings.^[127]

Advocates of "single-payer" argue that shifting the U.S. to a single-payer health care system would provide universal coverage, give patients free choice of providers and hospitals, and guarantee comprehensive coverage and equal access for all medically necessary procedures, without increasing overall spending. Shifting to a single-payer system, by this view, would also eliminate oversight by managed care reviewers, restoring the traditional doctor-patient relationship.^[128] Among the organizations in support of single-payer health care in the U.S. is Ulusal Sağlık Programı için Doktorlar (PNHP), an organization of some 17,000 American physicians, medical students, and health professionals.^[129]

Reduce costs of imaging technology

During 2009, Medicare spent $11.7 billion for medical imaging, such as CT scans and MRI's. From 2005 to 2009, usage of scans grew at an annual rate of 14%, but may have slowed since due to a combination of changing incentives and saturation of usage. Initially, demanding patients insisted on scans; doctors feared malpractice suits if they refused; and doctors and hospitals wanted to maximize revenues. One study indicated that changing incentives may have reduced cost growth. From 2006 to 2010, the share of workers with deductibles exceeding $1,000 grew from 10 percent to 27 percent. Increased out-of-pocket expenses have made patients and physicians more cost conscious. Further, a combination of prior notification, higher patient co-payments and restrained reimbursements may have contributed to slowing cost growth.^[130]

Motivasyon

Medicare and Medicaid Spending as % GDP (data from the CBO )

International comparisons of healthcare have found that the United States spends more per-capita than other similarly developed nations but falls below similar countries in various health metrics, suggesting inefficiency and waste. Ek olarak, Amerika Birleşik Devletleri'nin önemli underinsurance and significant impending unfunded liabilities from its aging demographic and its sosyal sigorta programları Medicare ve Medicaid (Medicaid provides free long-term care to the elderly poor). The fiscal and human impact of these issues have motivated reform proposals.

Health spending per capita, in US$ PPP ayarlı, compared amongst various first world nations.

According to 2009 World Bank statistics, the U.S. had the highest healthcare costs relative to the size of the economy (GDP) in the world, even though estimated 50.2 million citizens (approximately 15.6% of the September 2011 estimated population of 312 million) lacked insurance.^[131] In March 2010, billionaire Warren Buffett commented that the high costs paid by U.S. companies for their employees' health care put them at a competitive disadvantage.^[132]

Life expectancy compared to healthcare spending from 1970 to 2008, in the US and the next 19 most wealthy countries by total GDP.^[133]

Further, an estimated 77 million Bebek Boomers are reaching retirement age, which combined with significant annual increases in healthcare costs per person will place enormous budgetary strain on U.S. state and federal governments, particularly through Medicare ve Medicaid spending (Medicaid provides long-term care for the elderly poor).^[134] Maintaining the long-term fiscal health of the U.S. federal government is significantly dependent on healthcare costs being controlled.^[135]

Insurance cost and availability

In addition, the number of employers who offer health insurance has declined and costs for employer-paid health insurance are rising: from 2001 to 2007, premiums for family coverage increased 78%, while wages rose 19% and prices rose 17%, according to the Kaiser Aile Vakfı.^[136] Even for those who are employed, the private insurance in the US varies greatly in its coverage; one study by the Commonwealth Fonu yayınlanan Sağlık işleri estimated that 16 million U.S. adults were underinsured in 2003. The underinsured were significantly more likely than those with adequate insurance to forgo health care, report financial stress because of medical bills, and experience coverage gaps for such items as prescription drugs. The study found that underinsurance disproportionately affects those with lower incomes — 73% of the underinsured in the study population had annual incomes below 200% of the federal poverty level.^[137] However, a study published by the Kaiser Aile Vakfı in 2008 found that the typical large employer preferred provider organization (PPO) plan in 2007 was more generous than either Medicare ya da Federal Çalışanların Sağlık Yardımı Programı Standard Option.^[138] One indicator of the consequences of Americans' inconsistent health care coverage is a study in Sağlık işleri that concluded that half of personal bankruptcys involved medical bills,^[139] although other sources dispute this.^[140]

There are health losses from insufficient health insurance. A 2009 study found more than 44,800 excess deaths annually in the United States due to Americans lacking health insurance.^[141] More broadly, estimates of the total number of people in the United States, whether insured or uninsured, who die because of lack of medical care were estimated in a 1997 analysis to be nearly 100,000 per year.^[142] A study of the effects of the Massachusetts universal health care law (which took effect in 2006) found a 3% drop in mortality among people 20–64 years old - 1 death per 830 people with insurance. Other studies, just as those examining the randomized distribution of Medicaid insurance to low-income people in Oregon in 2008, found no change in death rate.^[143]

The cost of insurance has been a primary motivation in the reform of the US healthcare system, and many different explanations have been proposed in the reasons for high insurance costs and how to remedy them. One critique and motivation for healthcare reform has been the development of the medical–industrial complex. This relates to moral arguments for health care reform, framing healthcare as a social good, one that is fundamentally immoral to deny to people based on economic status.^[144] The motivation behind healthcare reform in response to the medical-industrial complex also stems from issues of social inequity, promotion of medicine over preventative care.^[145] The medical-industrial complex, defined as a network of health insurance companies, pharmaceutical companies, and the like, plays a role in the complexity of the US insurance market and a fine line between government and industry within it.^[146] Likewise, critiques of insurance markets being conducted under a capitalistic, free-market model also include that medical solutions, as opposed to preventative healthcare measures, are promoted to maintain this medical-industrial complex.^[146] Arguments for a market-based approach to health insurance include the Grossman model, which is based on an ideal competitive model, but others have critiqued this, arguing that fundamentally, this means that people in higher socioeconomic levels will receive a better quality of healthcare.^[145]

Uninsured rate

Another concern is the rate of uninsured people in the US. Haziran 2014'te, Gallup –Healthways Well–Being conducted a survey and found that the uninsured rate is going down. 13.4 percent of U.S. adults are uninsured in 2014. This is a decrease from the percentage at 17.1 percent in January 2014 and translates to roughly 10 million to 11 million individuals who gained coverage. The survey also looked at the major demographic groups and found each is making progress towards getting health insurance. However, Hispanics, who have the highest uninsured rate of any racial or ethnic group, are lagging in their progress. Under the new health care reform, Latinos were expected to be major beneficiaries of the new health care law. Gallup found that the biggest drop in the uninsured rate (2.8 percentage points) was among households making less than $36,000 a year.^{[147][148][149]}

Waste and fraud

In December 2011 the outgoing Administrator of the Centers for Medicare & Medicaid Services, Donald Berwick, asserted that 20% to 30% of health care spending is waste. He listed five causes for the waste: (1) overtreatment of patients, (2) the failure to coordinate care, (3) the administrative complexity of the sağlık sistemi, (4) burdensome rules and (5) fraud.^[150]

An estimated 3%–10% of all health care expenditures in the U.S. are fraudulent. In 2011, Medicare and Medicaid made $65 billion in improper payments (including both error and fraud). Government efforts to reduce fraud include $4.2 billion in fraudulent payments recovered by the Department of Justice and the FBI in 2012, longer jail sentences specified by the Affordable Care Act, and Senior Medicare Patrols —volunteers trained to identify and report fraud.^[151]

Uluslararası karşılaştırmalar

Uluslararası Sağlık Planları Federasyonu provides a comparative annual survey of costs for drugs, devices and medical services across countries. According to their 2013 report, the U.S. pays considerably more than other countries in 22 of 23 categories. For example, the average cost of a hip replacement in the U.S. was $40,364, with other countries ranging from $3,365 (Argentina) to $27,810 (Australia). An MRI averaged $1,121 in the U.S. versus $280 in France.^[152] The reasons for these differences are driven by higher prices per unit of service, rather than a higher volume of usage. In other countries, governments intervene more forcefully in setting prices. In countries such as Canada and Britain, prices are set by the government. In others, such as Germany and Japan, they’re set by providers and insurers sitting in a room and coming to an agreement, with the government stepping in to set prices if they fail.^[153]

Diğer başlıklar

Importation of prescription drugs

Congressional proponents argue that drugs manufactured overseas by U.S. companies could be imported and purchased more cheaply in the U.S. Drug manufacturers argue that certain foreign countries have price controls, which they recoup by charging higher prices in the U.S. Whitehouse spokesman Robert Gibbs said President Obama is supportive of importing drugs, provided safety concerns related to the drugs can be addressed. This is because drugs manufactured outside the country may be held to different standards. According to Bloomberg News, drugmakers agreed in June 2009 to contribute $80 billion over 10 years, largely to help the elderly afford medicines, in return for staving off other profit-endangering proposals such as drug importation.^[154]

Referanslar

Dış bağlantılar

• Time Dergisi-Steven Brill-Neden Tıbbi Faturalar Bizi Öldürüyor-Şubat 2013
• Amerika Birleşik Devletleri'nde Sağlık Reformu -de Curlie
• Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri-Ulusal Sağlık Harcama Verileri-2012
• Slate'in sağlık hizmetleri reform tasarısı için çevrimiçi kılavuzu. - Timothy Noah tarafından
• Washington Post'tan Ezra Klein Sağlık Reformu Üzerine
• Mark Merlis, "Bireysel Yetki: Kongre, artık bireylerin sağlık sigortası almasına yönelik bir gerekliliğin farklı versiyonlarını tartıyor" Sağlık işleri Policy Brief, 13 Ocak 2010.
• Susan Jaffe, "Halk Sağlığı Sigortası Planı: Bazı sigortasız Amerikalılar, ülke sağlık sigortası kapsamını genişletmek için çalışırken, yeni oluşturulmuş, kamu tarafından yönetilen bir sağlık planına kaydolabilmeli mi?" Sağlık işleri Policy Brief, 10 Kasım 2009.
• Susan Jaffe, "Sağlık Sigortası Reformları: Kapsamı genişletmek ve piyasanın bireyler ve küçük işletmeler için daha iyi çalışmasını sağlamak için yeni bir federal yasa ve düzenlemeler olmalı mı?" Sağlık işleri Policy Brief, 21 Ekim 2009.
• Susan Jaffe, "Sağlık Reformunda Temel Konular: Federal hükümetin sağlık hizmetlerini finanse etme ve sunmadaki rolü; Medicare harcamalarının artış oranını düşürmek; Ciddi hastalıklar için önceden bakım planlaması," Sağlık işleri Policy Brief, 20 Ağustos 2009.
• Başkan Barack Obama, Başkanın Teklif Özeti - Şubat 2010
• Temel Sağlık Sigortası Tekliflerinin Analizinde CBO-Anahtar Sorunlar-Aralık 2008