American Airlines Uçuş 191 - American Airlines Flight 191

American Airlines Uçuş 191
Aa191 ohare.jpg
Kalkıştan hemen sonra ve yere çarpmadan önce, sol motoru eksik ve hidrolik sıvısı sızdıran 191 numaralı uçuş.
Kaza
Tarih25 Mayıs 1979
ÖzetUygun olmayan bakım nedeniyle motorun ayrılmasından kaynaklanan kontrol kaybı[1]
SiteDes Plaines, Illinois, Amerika Birleşik Devletleri (Yakın O'Hare Uluslararası Havaalanı )
42 ° 0′35″ K 87 ° 55′45 ″ B / 42.00972 ° K 87.92917 ° B / 42.00972; -87.92917 (kaza yeri)Koordinatlar: 42 ° 0′35″ K 87 ° 55′45 ″ B / 42.00972 ° K 87.92917 ° B / 42.00972; -87.92917 (kaza yeri)
Toplam ölümler273
Uçak
Uçak tipiMcDonnell Douglas DC-10-10
ŞebekeAmerikan Havayolları
IATA uçuş No.AA191
ICAO uçuş No.AAL191
Çağrı işaretiAMERİKAN 191
KayıtN110AA
Uçuş menşeiO'Hare Uluslararası Havaalanı
Chicago, Illinois, ABD
HedefLos Angeles Uluslararası Havaalanı
Los Angeles, Kaliforniya, ABD
Oturanlar271
Yolcular258
Mürettebat13
Ölümler271
Hayatta kalanlar0
Kara zayiatı
Kara ölümleri2
Zemin yaralanmaları2

American Airlines Uçuş 191 düzenli olarak planlandı yolcu uçuşu tarafından işletilen Amerikan Havayolları itibaren O'Hare Uluslararası Havaalanı içinde Chicago, Illinois, için Los Angeles Uluslararası Havaalanı içinde Los Angeles, Kaliforniya. 25 Mayıs 1979'da McDonnell Douglas DC-10-10 Bu uçuşun işletilmesi, sol motor ayrıldıktan sonra yere düştüğünde 32R pistinden kalkıyordu. Gemideki 258 yolcu ve 13 mürettebatın tamamı yerde iki kişi ile birlikte öldürüldü. 273 ölümle Amerika Birleşik Devletleri'nde meydana gelen en ölümcül havacılık kazasıdır.

Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB), uçağın kalkışa başlarken rotasyon, bir numaralı motor (sol motor) sol kanattan ayrılmış, kanadın üstünden geçerek piste iniyor. Motor uçaktan ayrılırken koptu hidrolik sıvı kanatları kilitleyen çizgiler öncü çıtalar yerinde ve sol kanadın ön kenarının 3 metrelik (1 m) bir bölümüne hasar verdi. Kanadın üzerine etki eden aerodinamik kuvvetler, dıştan takmalı motor çıtalarının kontrolsüz bir şekilde geri çekilmesine neden oldu. Uçak tırmanmaya başladığında, hasarlı sol kanat - motorsuz - çok daha az kaldırma (durdu ) sağ kanattan daha fazla, çıtaları hala açık durumda ve motoru tam kalkış itişi sağlıyor. Uçağın bozulmuş ve dengesiz aerodinamiği, pistin sonuna yakın bir römork parkıyla açık bir alana çarpmadan önce, kısmen tersine dönene kadar aniden sola yuvarlanmasına ve 112 ° 'lik bir yatış açısına ulaşmasına neden oldu. Motor ayrılması, aracın hasar görmesine atfedildi. pilon American Airlines'da kullanılan yanlış bakım prosedürlerinden kaynaklanan motoru kanada tutan yapı.

Arka fon

Uçak

N110AA, kazaya karışan uçak, beş yıl önce fotoğraflandı

İlgili uçak, N110AA olarak kayıtlı bir McDonnell Douglas DC-10-10 idi. 25 Şubat 1972'de teslim edilmişti ve kaza anında, yedi yıl boyunca 20.000 saatin biraz altında uçuş süresi kaydetmişti. Jet üç güçle çalışıyordu Genel elektrik CF6-6D motorlar. Uçağın uçuş günlükleri ve bakım kayıtları incelendiğinde, 11 Mayıs 1979 için herhangi bir mekanik tutarsızlık kaydedilmediğini gösterdi. Kaza gününde, standart prosedürü ihlal eden kayıtlar uçaktan kaldırılmadı ve uçakta imha edildi. kaza.[1]:76

Uçuş ekibi

Yüzbaşı Walter Lux (53 yaşında), sekiz yıl önceki tanıtımından bu yana DC-10'u uçuruyordu. Yaklaşık olarak 3.000'i DC-10'da olmak üzere 22.000 uçuş saati kaydetmişti. Ayrıca dahil olmak üzere 17 diğer uçağa pilotluk yapma yetkisine sahipti DC-6, DC-7, ve Boeing 727.[1]:75 Birinci Subay James Dillard (49 yaşında) ve Uçuş Mühendisi Alfred Udovich (56) da oldukça deneyimliydi: sırasıyla 9.275 saat ve 15.000 saat; DC-10'da 1.830 saatlik uçuş deneyimi yaşadılar.[2]

Kaza

American Airlines Flight 191'in kaza yeri

Kaza uçuşunda, tıpkı uçağın ulaştığı anda kalkış hızı, bir numaralı motor ve pilon sol kanattan ayrılan düzenek, kanadın 3 metrelik (1 m) bir bölümünü söküp öncü Bununla. Birleşik birim kanadın tepesini çevirdi ve piste indi.[1]:2 American Airlines'ın bakım sorumlusu Robert Graham, "Uçak yaklaştıkça, kanadın ön ucundan ve bir numaralı motor pilonundan gelen bir tür buhar veya duman olduğunu fark ettim. Bunu fark ettim. bir numaralı motor biraz yukarı aşağı zıplıyordu ve tam da uçak benim konumumun karşısına gelip dönmeye başladığında, motor indi, kanadın üstünden yukarı çıktı ve piste geri döndü. .. Kanadın üzerinden geçmeden önce, motor sanki kaldırılmış ve gerçekten tırmanıyormuş gibi ileri ve yukarı gitti. Yolda kanadın tepesine çarpmadı, aksine hava akışının açık yolunu izledi. kanat, yukarda ve üstünde, sonra kuyruğun aşağısında ... Uçak sola dönüşe başlayana kadar oldukça normal bir tırmanışa devam etti ve o noktada havaalanına geri döneceğini düşündüm. "[3]

Kokpit ses kayıt cihazı motor ayrıldığında gücünü kaybettiğinden, son çarpışmaya kadar geçen 50 saniyede kokpitte söylenenler bilinmiyor. Kaydedici tarafından toplanan çarpışmayla ilgili tek ses, büyük bir gürültüdür (muhtemelen motorun ayrılma sesi), ardından birinci subayın "Kahretsin!" Diye bağırması ve bu noktada kayıt biter. Bu aynı zamanda Hava Trafik Kontrolünün mürettebata telsizle telsizle bir motor kaybettiklerini bildirme girişimlerinde neden başarısız olduğunu da açıklayabilir. Bununla birlikte, bu güç kaybı, araştırmada yararlı oldu ve DC-10'un kapsamlı elektrik sistemindeki hangi devrenin arızalandığının bir göstergesi olarak hizmet etti.[1]:57

Motorun arızasına ek olarak, birkaç ilgili sistem arızalandı. Bir numaralı motordan güç alan bir numaralı hidrolik sistem de başarısız oldu, ancak onu mekanik olarak üçüncü hidrolik sisteme bağlayan motor pompaları aracılığıyla çalışmaya devam etti. Üçüncü hidrolik sistem de hasar gördü ve sıvı sızdırmaya başladı, ancak çarpana kadar basıncı ve çalışmayı sürdürdü. Hidrolik sistem iki hasarsızdı. Jeneratörü bir numaralı motora bağlı olan bir numaralı elektrik otobüsü de arızalandı ve birçok elektrik sisteminin devre dışı kalmasına neden oldu, özellikle kaptanın aletleri, çubuk çalkalayıcı, ve çıta anlaşmazlık sensörleri. Baş üstü panelindeki bir düğme, kaptanın aletlerine gücü geri getirmesine izin verirdi, ancak kullanılmadı. Uçuş mühendisi, elektrik gücünü bir numaralı elektrik barasına geri yüklemek amacıyla yedek güç anahtarına (anormal durum kontrol listesinin bir parçası olarak - kalkış acil durum prosedürlerinin bir parçası olarak değil) ulaşmış olabilir. Bu, yalnızca bir numaralı elektrik sisteminde artık elektrik arızaları yoksa işe yarardı. Yedek güç anahtarına ulaşmak için, uçuş mühendisinin koltuğunu döndürmesi, emniyet kemerini bırakması ve ayağa kalkması gerekiyordu. Uçak yerden 350 ft (110 m) 'den daha yükseğe çıkmadığından ve motor ayrıldığı an ile düştüğü an arasında sadece 50 saniye havada kaldığından, bu tür bir eylemi gerçekleştirmek için zaman yeterli değildi. Her durumda, yardımcı pilot uçağı uçuruyordu ve aletleri normal şekilde çalışmaya devam etti.[1]:52

Uçak, sol kanattan yakıt ve hidrolik sıvının beyaz buğusunu fışkırtırken yerden yaklaşık 325 ft (99 m) yüksekliğe tırmandı. Birinci subay uçuş müdürünü takip etmiş ve burnu 14 ° 'ye yükseltmiş, bu da hava hızını 165 kn (190 mph; 306 km / h)' den kalkış emniyet hava hızına (V2) 153 kn (176 mil / sa; 283 km / sa), uçağın bir motor arızasına maruz kaldıktan sonra güvenli bir şekilde tırmanabileceği hız.[1]:53–54

Bununla birlikte, motor ayrımı, sol kanattaki ön kenar çıtalarını kontrol eden hidrolik sıvı hatlarını kesmiş ve bunları yerine kilitleyerek dıştan takmalı motor çıtalarının (bir numaralı motorun hemen solunda) hava yükü altında geri çekilmesine neden olmuştu. Çıtaların geri çekilmesi, sol kanadın stall hızını yaklaşık 159 kn (183 mph; 294 km / s), öngörülen kalkış güvenliği hava hızından (V2) 153 deniz mili. Sonuç olarak, sol kanat tam bir aerodinamik durma.

Sol kanat durduğunda, uçak sola doğru yatmaya başladı ve 112 ° 'lik bir yatış açısıyla kısmen ters çevrilene kadar kendi yanına dönmeye başladı ( Laughlin fotoğrafı ) sağ kanadı sol kanadının üzerindedir. Kokpit, bir kapalı devre televizyon kamerası Kaptanın omzunun arkasında konumlandırılan ve yolcu kabinindeki ekranlara bağlanan uçaklar yere doğru süzülürken yolcular bu olaylara kokpitin bakış açısından şahit olmuş olabilirler.[4][5] Kameranın görüşünün bir numaralı elektriksel veriyolundaki güç kaybıyla kesintiye uğrayıp uğramadığı bilinmiyor. Uçak sonunda pistin sonundan itibaren yaklaşık 4,600 ft (1,400 m) bir alana çarptı.[1]:2 Darbenin etkisiyle, bitişikteki bir karavan parkına savrulan uçak enkazının büyük bölümleri, beş treyler ve birkaç arabayı tahrip etti. DC-10, aynı zamanda, depolama için kullanılan Ravenswood Uluslararası Havaalanı'nın eski yerinde, havaalanının kenarında bulunan eski bir uçak hangarına da çarpmıştı. Uçak, çarpma kuvveti ve 21.000 galonluk yakıtın neredeyse tam yükünün ateşlenmesiyle tamamen tahrip edildi ve motorlar ve kuyruk bölümü dışında hiçbir büyük parça kalmadı.[6]

Uçuş 191 yere çarpıyor

Uçaktaki 271 kişiye ek olarak, yakındaki bir tamir garajında ​​iki işçi öldürüldü ve iki kişi daha ciddi şekilde yandı. Kaza alanı, Touhy Avenue (Illinois Route 72) ile Mount Prospect Road'un kesişme noktasının kuzeybatısında, Des Plaines ve Mount Prospect, Illinois banliyölerinin sınırında bulunan bir alandır.[1]:2

Araştırma

Afet ve soruşturma medyada geniş yer buldu. Hava aracının ön sayfasında yayınlanan bir amatör fotoğrafın yuvarlanan uçakların dramatik etkisiyle halk üzerindeki etkisi artırıldı. Chicago Tribune kazadan iki gün sonra Pazar günü.[7] Bazı erken raporlar, kazaya küçük bir uçakla çarpışmanın neden olduğunu gösterdi. Bu, görünüşe göre kaza mahallindeki enkaz arasında küçük uçak parçalarının keşfedilmesinin sonucuydu. NTSB başkan yardımcısı Elwood T. Driver, bir basın brifinginde kırık bir cıvata ve somun tutarken fotoğraflandı.[8] bu parçaların kazanın nedeni olduğunu ima etti. Daha sonra, küçük uçak parçalarının kaza anında yerde olduğu belirlendi. Genel Havacılık Ravenswood Havaalanı, birkaç yıldır hizmet dışı olan bir tesis. Bir mal sahibi, kalan hangar binasından kullanılmış uçak parçaları satıyordu.[9]

Motor ayırma

Bir FAA DC-10 motorunun şeması ve pilon Arızalı arka direk bağlantı parçasını gösteren montaj

Kazanın tanıkları, uçağın pistte herhangi bir yabancı cisme çarpmadığı konusunda evrensel bir fikir birliğine vardı. Ayrıca, destekleyici pilon dışında, ayrılmış motorla birlikte kanat veya diğer uçak bileşenlerinden hiçbir parça bulunamamış, bu da araştırmacıların, uçaktan başka hiçbir şeyin kopmadığı sonucuna varmalarına yol açmıştır. uçak gövdesi ve motora çarptı. Bu nedenle, motor / pilon grubu ayrılması yalnızca yapısal bir arızadan kaynaklanmış olabilir. Kokpit gösterge panelleri, herhangi bir yararlı bilgi sağlamak için çok ağır hasar gördü.[3]

Soruşturma sırasında, pilon bağlantı noktalarında yapılan bir inceleme, kanadın pilon montaj braketinde, pilonun arka bağlantı parçasının şekline uyan bir miktar hasar olduğunu ortaya çıkardı. Bu, pilon bağlantı parçasının bir noktada montaj braketine çarptığı anlamına geliyordu. Bu önemli bir kanıttı, çünkü pilon fitinginin kanadın montaj braketine gözlenen şekilde çarpmasının tek yolu, pilonu kanada tutan cıvataların çıkarılmış olması ve motor / pilon grubunun başka bir şey tarafından desteklenmesiydi. uçağın kendisi. Bu nedenle, araştırmacılar artık arka direk yuvasında gözlenen hasarın, çarpma nedeniyle değil, çarpma meydana gelmeden önce mevcut olduğu sonucuna varabilirler.[1]:18

NTSB, sol kanat motor pilonundaki hasarın, Amerikan Havayolları uçak bakım tesisinde önceki bir motor değişikliği sırasında meydana geldiğini belirledi. Tulsa, Oklahoma, 29-30 Mart 1979.[1]:68 Bu tarihlerde, uçak rutin bir servise tabi tutulmuş, bu sırada motor ve pilon kontrol ve bakım için kanattan çıkarılmıştır. McDonnell-Douglas tarafından önerilen sökme prosedürü, pilonun kendisini kanattan ayırmadan önce motorun pilondan ayrılmasını gerektiriyordu. Ancak, American Airlines ve Continental Havayolları ve Birleşmiş Havayolları, uçak başına yaklaşık 200 adam-saat tasarruf sağlayan farklı bir prosedür geliştirmişti ve "daha da önemlisi güvenlik açısından, bağlantı kesilme sayısını (hidrolik ve yakıt hatları, elektrik kabloları ve kablo tesisatı gibi sistemlerin) 79'dan 27. "[1]:26 Bu yeni prosedür, motorun ve pilon düzeneğinin ayrı bileşenler yerine tek bir birim olarak çıkarılmasını içeriyordu. United Airlines'ın uygulaması, bir asma vinç sökme ve takma sırasında motor / pilon grubunu desteklemek için. American ve Continental tarafından seçilen yöntem, motor / pilon düzeneğinin büyük bir forklift.

Forklift yanlış yerleştirilmişse, motor / direk tertibatı, elleçlendiği için stabil olmayacak ve bir testere ve pilonu kanadın bağlantı noktalarına sıkıştırın. Direk ve kanat arasındaki kesişme noktasını doğrudan göremedikleri için forklift operatörleri sadece elle ve sesli işaretlerle yönlendiriliyordu. Konumlandırma son derece doğru olmalıydı, aksi takdirde yapısal hasar meydana gelebilir. Sorunu bir araya getiren N110AA'daki bakım çalışmaları sorunsuz gitmedi. Tamirciler, motoru ve pilonu tek bir birim olarak ayırmaya başladı, ancak işin ortasında bir vardiya değişikliği gerçekleşti. Bu aralık sırasında, forklift sabit kalmasına rağmen, motorun ve pilonun tüm ağırlığını destekleyen çatallar, motorun kapatılmasıyla ilişkili normal hidrolik basınç kaybı nedeniyle hafifçe aşağı doğru hareket etti; bu, motor / pilon ve kanat arasında bir yanlış hizalamaya neden oldu. İşe devam edildiğinde, direk kanatta sıkışmıştı ve forkliftin yeniden konumlandırılması gerekiyordu. Bağlantının hasar görmesinin motor / pilon yapısının ilk aşağı doğru hareketinden mi yoksa yeniden hizalama girişiminden mi kaynaklandığı açık değildir.[1]:29–30 Nasıl meydana geldiğine bakılmaksızın, ortaya çıkan hasar, ani bir başarısızlığa neden olmak için yetersiz olmasına rağmen, sonunda yorgunluk çatlaması izleyen 8 hafta boyunca her kalkış ve iniş döngüsünde kötüleşme. Bağlantı nihayet başarısız olduğunda, motor ve pilonu kanattan koptu. Ön pilon yuvasını çevreleyen yapı da ortaya çıkan gerilmelerden başarısız oldu.[1]:12

Üç havayolunun DC-10 filolarının incelenmesi, United Airlines'ın kaldırma yaklaşımı zararsız görünürken, hem American hem de Continental'deki birkaç DC-10'un, benzer bakım prosedürlerinden kaynaklanan pilon montajlarında zaten yorgunluk çatlaması hasarı olduğunu ortaya çıkardı.[1]:18 McDonnell-Douglas'ın saha hizmeti temsilcisi, şirketin "risk unsuru nedeniyle bu prosedürü teşvik etmeyeceğini" belirterek American Airlines'a bu konuda tavsiyede bulundu. Bununla birlikte McDonnell-Douglas, "müşterilerinin bakım prosedürlerini onaylama veya reddetme yetkisine sahip değil."[1]:26

Yetersiz hız

NTSB, bir motorun kaybının ve kanadın ön kenarındaki hasarın neden olduğu asimetrik sürüklenmenin, pilotların uçaklarının kontrolünü kaybetmesine neden olmak için yeterli olmaması gerektiğini belirledi; uçak, kalan iki motorunu kullanarak havalimanına dönebiliyor olmalıydı.[10][1]:54 Böylece NTSB, motorun ayrılmasının uçağın uçuş kontrol, hidrolik, elektrik ve enstrümantasyon sistemleri üzerindeki etkilerini inceledi. Diğer uçak tasarımlarından farklı olarak, DC-10, yalnızca sistem içindeki hidrolik basınca dayanarak, uzatılmış ön kenar çıtalarını yerinde kilitlemek için ayrı bir mekanizma içermiyordu.[1]:53,57 NTSB, motorun DC-10'un kanadından ayrıldıkça hidrolik hatları yırtarak hidrolik basınç kaybına neden olduğunu belirledi; kanatlar üzerindeki hava akımı sol kanat çıtalarını geri çekilmeye zorladı ve bu da sol kanadın üzerinde bir durmaya neden oldu.[1]:53 Kazaya yanıt olarak, hidrolik hat hasarı durumunda lamel geri çekilmesini önlemek için lamel tahliye vanaları görevlendirildi.[11]

Enkaz, çarpışmadan önce dümenlerin, asansörlerin, kanatçıkların ve lataların tam konumunu belirlemek için çok ciddi bir şekilde parçalanmıştı ve görgü tanığı fotoğraflarının incelenmesi, yalnızca mürettebat dik yuvarlanmayı düzeltmeye çalışırken başarısız bir şekilde sağ kanat çıtalarının tamamen uzatıldığını gösterdi. Bulanık renkli fotoğraflardan sol kanat çıtaları tespit edilemediği için bir laboratuvara gönderildi. Palo Alto, Kaliforniya dijital analiz için, 1970'lerin teknolojisinin sınırlarını zorlayan ve büyük, karmaşık ve pahalı ekipman gerektiren bir süreç. Fotoğraflar siyah-beyaza indirildi, bu da çıtaların kanattan ayırt edilmesini mümkün kıldı ve böylece geri çekildiklerini kanıtladı. Ayrıca uçağın kuyruk kısmının hasarsız olduğu doğrulandı ve iniş takımları aşağıdaydı.[3]:20–21

Rüzgar tüneli ve uçuş simülatörü testleri, motor söküldükten ve sol kanat çıtaları geri çekildikten sonra uçağın yörüngesini anlamaya yardımcı olmak için yapıldı. Bu testler, kanadın ön kenarındaki hasarın ve lataların geri çekilmesinin sol kanadın durma hızını 124'ten artırdığını ortaya koydu.kn (143 mph; 230 km / s) ila 159 kn (183 mph; 294 km / s).[1]:23 DC-10, pilotları yaklaşan stall hakkında uyarmış olabilecek iki uyarı cihazını içerir: lataların kontrolsüz geri çekilmesinden sonra yanması gereken lata anlaşmazlığı uyarı ışığı ve çubuk çalkalayıcı Stall hızına yakın olarak devreye giren kaptanın kontrol sütununda. Bu uyarı cihazlarının her ikisi de, bir numaralı motor tarafından çalıştırılan bir elektrik jeneratöründen güç alıyordu. Bu motorun kaybından sonra her iki sistem de çalışmaz hale geldi.[1]:54,55,67 Birinci subayın kontrol kolonu bir çubuk sallayıcı ile donatılmamıştı; Aygıt, birinci subay için bir seçenek olarak McDonnell Douglas tarafından sunuldu, ancak American Airlines, DC-10 filosuna takmamayı tercih etti. Bu kazaya tepki olarak her iki pilot için sopa sallayıcılar zorunlu hale geldi.[12]

Uçak V1'e ulaştığında, mürettebat kalkış yapmaya kararlıydı, bu nedenle motorun durması durumu için standart prosedürleri izledi. Bu prosedür, kalkış emniyet hava hızına tırmanmaktır (V2 ) ve tutum (açı), uçuş direktörü. Kısmi elektriksel güç kesintisi (sol motorun ayrılmasıyla üretilir) ne durma uyarısının ne de çıta geri çekilme göstergesinin çalıştığı anlamına geliyordu. Mürettebat, bu nedenle, sol kanattaki çıtaların geri çekildiğini bilmiyordu. Bu geri çekilme, sol kanadın stall hızını önemli ölçüde artırdı. Böylece, kalkış emniyet hızıyla uçmak, sağ kanat hala asansör üretirken sol kanadın durmasına neden oldu, bu nedenle uçak keskin ve kontrolsüz bir şekilde sola yattı. Kazadan sonra gerçekleştirilen simülatör rekreasyonları, "pilot aşırı hızda kaldıysa kaza meydana gelmemiş olabilir."[1]:54

Mürettebat için mevcut olan bilgilerle Flight 191'in simülatör rekreasyonlarını deneyen bir düzine pilot arasında hiçbiri bir kazayı önlemeyi başaramadı. Mürettebat, kokpitten kanatları göremiyordu ve muhtemelen sol motorun düştüğünü bilmiyordu, sadece bir motorları olduğunu biliyordu. Kalkışın iptal edilmesi, muhtemelen bir pistin taşması ve kazaya neden olacaktı. Dahası, motor devrini havaya uçmaya yetecek kadar artırsalar bile, yakıt sızıntısı ve kırılmış elektrik kabloları dahil olmak üzere sol kanattaki hasar, son derece tehlikeli bir durum, muhtemelen başına gelenlere benzer bir patlama ve yangın yaratırdı. Air Canada Uçuş 621 dokuz yıl önceydi ve muhtemelen 191 sefer sayılı uçağı motorun ayrıldığı andan kurtarmak için hiçbir şey yapılamazdı.[kaynak belirtilmeli ]

Muhtemel nedeni

NTSB tarafından yapılan soruşturmanın bulguları 21 Aralık 1979'da açıklandı:

Ulusal Taşımacılık Güvenlik Kurulu, bu kazanın olası nedeninin, sol kanat dıştan takmalı ön kenar lamellerinin kontrolsüz geri çekilmesi ve bu nedenle stall uyarı ve lata anlaşmazlığı gösterge sistemlerinin kaybolması nedeniyle uçağın asimetrik stall ve ardından gelen yuvarlanma olduğunu tespit etti. Kalkış sırasında kritik bir noktada 1 numaralı motor ve pilon düzeneğinin ayrılmasına yol açan bakım kaynaklı hasar. Ayrılma, pilon yapısının arızalanmasına neden olan yanlış bakım prosedürlerinden kaynaklanan hasardan kaynaklanmıştır. Kazanın nedenine, pilon bağlantı noktalarının tasarımının bakım hasarına karşı savunmasızlığı katkıda bulunmuştur; öncü çıta sistemi tasarımının asimetri üreten hasara karşı savunmasızlığı; Federal Havacılık İdaresi gözetim ve raporlama sistemlerindeki uygunsuz bakım prosedürlerinin kullanımını tespit edip engelleyemeyen eksiklikler; önceki bakım hasarı olaylarına ilişkin ayrıntıları belirlemede ve yaymada başarısız olan operatörler, imalatçı ve FAA arasındaki uygulamalar ve iletişimdeki eksiklikler; ve bu benzersiz acil duruma karşı öngörülen operasyonel prosedürlerin hoşgörüsüzlüğü.[10][1]:69

DC-10'un Mirası

Flight 191 kazası, medyadan DC-10'un güvenliği ve tasarımı ile ilgili güçlü eleştiriler getirdi.[13] DC-10, kargo kapılarının tasarımıyla ilgili iki kazaya karışmıştı. American Airlines Uçuş 96 (1972) ve Türk Hava Yolları Uçuş 981 (1974). Birinci motorun yuvasından ayrılması, çarpışmadan saniyeler önce motorunu kaybetmiş uçağın dramatik görüntülerinin yaygın olarak yayınlanması ve darbeden kaynaklanan ateş topunun ikinci bir fotoğrafı, DC-10'un güvenliği konusunda yaygın endişeleri artırdı. .[13] Uçağın itibarına son darbe, kazadan iki hafta sonra, uçak, Federal Havacılık İdaresi (FAA). Uçağın kendisi daha sonra temize çıkarılmasına rağmen, halkın gözündeki hasar çoktan yapıldı.[14]

Soruşturma ayrıca, aynı hatalı bakım prosedürünün neden olduğu hasara sahip diğer DC-10'ları da ortaya çıkardı. Hatalı prosedür yasaklandı ve uçak tipi, yolcu ve kargo uçağı olarak uzun bir kariyere sahip olmaya devam etti. Bu kazaya cevaben American Airlines, uygunsuz bakım prosedürleri nedeniyle ABD hükümeti tarafından 500.000 $ para cezasına çarptırıldı.[10] Uçakta bu bakım prosedürünü en son gerçekleştiren American Airlines teknisyenlerinden biri daha sonra intihar etti.[15]

FAA, kazadan iki hafta sonra 6 Haziran 1979'da tip sertifikası DC-10 için, böylece tüm DC-10'ları kendi yetkisi altında topraklıyor.[16] Ayrıca, DC-10'u ABD hava sahasından yasaklayan özel bir hava yönetmeliği çıkardı ve bu, FAA'nın yetkisi altında olmayan yabancı DC-10'ların ülke içinde uçmasını önledi.[1]:47 Bu, FAA uçağın motor montajının ve pilon tasarımının ilgili gereksinimleri karşılayıp karşılamadığını araştırırken yapıldı. FAA, bakım sorunlarının uçağın asıl tasarımından ziyade esasen hatalı olduğu konusunda ikna olduktan sonra, tip sertifikası 13 Temmuz'da geri yüklendi ve özel hava yönetmeliği yürürlükten kaldırıldı.[16][17] Tip sertifikası değiştirildi, ancak "... motorun ve pilonun bir ünite olarak çıkarılması uçağı derhal uçuşa elverişsiz hale getirecektir."

Topraklamanın ardından FAA, şirketin gözetiminde bir güvenlik paneli topladı. Ulusal Bilimler Akademisi genel olarak DC-10 ve ABD düzenleyici sisteminin tasarımını değerlendirmek. Haziran 1980'de yayınlanan panel raporu, "Hükümetin Amerikan yapımı uçakların güvenliğini onaylama biçiminde kritik eksiklikler" tespit etti ve sertifikasyon süreci sırasında FAA uzmanlığındaki eksikliğe ve bununla ilgili olarak McDonnell Douglas'a aşırı güvenerek tasarım güvenliydi. İçin yazıyor Hava Akımı, havacılık gazetecisi Jon Ostrower, panelin sonuçlarını, daha sonra toplanan daha sonraki bir komisyonun sonuçlarına benzetiyor. Boeing 737 MAX'in 2019 topraklaması. Ostrower, her iki üreticiyi de kanunun mektubu Düzenleyici standartlarla ilgili olarak, farklı sistemlerde aynı anda birden fazla arızanın meydana gelebileceği senaryoları yeterince dikkate almadan pilotların tek sistem arızalarını nasıl ele alabileceklerini ele alan bir tasarım yaklaşımı benimsemek.[18]

Başka bir DC-10, performans Western Airlines Uçuş 2605, sonra Mexico City'de düştü Kırmızı göz uçuşu Los Angeles'tan American Airlines Flight 191'in kazasından sadece 5 ay sonra. Western Airlines DC-10'un kazası, düşük görüş mesafesinden ve kapalı bir piste inme girişiminden kaynaklanıyordu.[19] bildirildiğine göre, mürettebatının kafası karışmış.[20]

Kasım ayının sonunda bir başka DC-10'un çökmesi, Air Yeni Zelanda Uçuş 901, Flight 191'den tam 6 ay sonra, DC-10'un olumsuz itibarına eklendi.[13] Uçuş 901'in kazası, Antarktika gezi uçuşu bir dağa çarpmak, DC-10'un uçuşa elverişliliği ile ilgili olmayan birkaç insan ve çevresel faktörden kaynaklandı ve uçak daha sonra tamamen temize çıkarıldı.[21]

İtfaiyeciler, Flight 191 kaza bölgesini araştırıyor Des Plaines, Illinois.

İronik olarak, başka bir DC-10'un çökmesi, United Airlines Uçuş 232, 10 yıl sonra, uçağın itibarının bir kısmını geri kazandı. Bir motoru kaybetmesine, tüm uçuş kontrollerine, büyük bir ateş topuna çarpmasına (yerel bir haber ekibi tarafından videoya kaydedildi) ve 112 kişiyi öldürmesine rağmen, 184 kişi kazadan kurtuldu. Uzmanlar, çok sayıda hayatta kalanların kısmen sorumlusu olarak DC-10'un sağlam yapısını övdü.[14]

1979 olaylarından sonra (ABD'nin 1979-82 ekonomik durgunluğu da uçaklara olan talebin azalmasına katkıda bulunan bir faktördü) ve oradan 10 yıl sonra üretimin sonuna kadar, en büyük iki DC- 10 müşteri FedEx ve ABD Hava Kuvvetleri idi. İlk güvenlik endişelerine rağmen, DC-10 uçağı, Flight 191'in kazasından sonra 30 yıldan fazla bir süre boyunca yolcu havayollarında hizmet vermeye devam etti.[22] DC-10 üretimi 1988'de sona erdi.[14] Birçok emekli yolcu DC-10 o zamandan beri tüm kargo kullanımına dönüştürüldü. DC-10 kargo uçağı, türevi ile birlikte MD-11, bir parçasını oluşturur FedEx Express filo.[23] DC-10'lar, cam kokpit MD-11'den, böylece onları MD-10'lar.[24] American Airlines, son DC-10'larını 29 yıllık hizmetin ardından 2000 yılında emekliye ayırdı. Şubat 2014'te, Biman Bangladesh Havayolları son DC-10 yolcu uçuşlarını gerçekleştirdi. DC-10'lar yaygın olarak kullanılmaya devam ediyor hava taşımacılığı operasyonlar ve askeri varyantlar da hizmette kalır.

Kurbanlar

Kurbanların milliyetleri

MilliyetYolcularMürettebatZeminToplam
Amerika Birleşik Devletleri247132262
Suudi Arabistan4--4
Güney Kore1--1
Avusturya1--1
Belçika1--1
Hollanda4--4
Toplam258132273[25]

Yolcular

Flight 191 kazasında kurbanlardan bazıları şunlardı:

anıt

32 yıldır kurbanların kalıcı bir anıtı olmadı. Chicago'daki Decatur Classical School'un altıncı sınıfının iki yıllık çabasıyla 2009'da bir anma töreni için fon sağlandı.[28] Kaza kurbanlarının isimlerini gösteren, birbirine kenetlenen tuğlalarla 2 fit yüksekliğinde (0,6 m) içbükey bir duvar olan anıt, 15 Ekim 2011 tarihinde bir törenle resmen adanmıştır.[29] Anıt, Lee ve Touhy Caddelerinin kuzeybatı köşesindeki Lake Park'ta yer almaktadır.[30] Enkaz mahallinin iki mil doğusunda. Kazanın 40. yıldönümü olan 25 Mayıs 2019 tarihinde anma töreninde anma töreni düzenlendi.[31]

Medyada tasvirler

kablo /uydu National Geographic kanal kazayla ilgili bir belgesel hazırladı,[32] ve bir bölüm Afetten Saniyeler "Chicago Uçak Kazası" başlıklı[33] kazayı detaylandırdı ve soruşturma basın konferanslarının filmini dahil etti. Kanadalı televizyon dizisi Mayıs günü Daha sonra ABD'de yayınlanan "O'Hare'deki Felaket" bölümünde kazanın profilini çıkardı. Smithsonian Kanalı televizyon dizisi Hava Afetleri.[34]

Uçuş ayrıca bir bölümde yer aldı Uçaklar Neden Çarpıyor? Hava Kanalında gösterilen.[kaynak belirtilmeli ]

Chicago folk şarkıcısı Steve Goodman kazaya yanıt olarak "Ballad of Flight 191 (Onlar Hakkında Her Şeyi Biliyorlar)" şarkısını ve ardından yayınlanan bir dizi güncel şarkının açılış şarkısı olarak yazdı. Ulusal Halk Radyosu 1979'da.[35]

İçindeki bir karakter Michael Crichton Roman Uçak gövdesi Olayı, "iyi bir uçağın (DC-10)" "kötü basınla nasıl yok edilebileceğinden" bahsederek anlatıyor.[36][37]

Ayrıca bakınız

Referanslar

  1. ^ a b c d e f g h ben j k l m n Ö p q r s t sen v w x Uçak Kazası Raporu: American Airlines, Inc. DC-10-10, N110AA, Chicago O'Hare Uluslararası Havalimanı, Chicago, Illinois, 25 Mayıs 1979 (PDF) (Bildiri). Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu. 21 Aralık 1979. NTSB-AAR-79-17. Arşivlendi (PDF) orjinalinden 22 Nisan 2019. Alındı 6 Eylül 2016.
  2. ^ "Araştırma: American Airlines 191". AirDisaster.com. Arşivlenen orijinal 13 Ağustos 2006. Alındı 26 Temmuz 2006.
  3. ^ a b c Vatz, Mara E. (2004). Ne Zaman Durdurulacağını Bilmek: 191 Uçuşunun Araştırılması (Yüksek lisans tezi). Cambridge, MA: Massachusetts Teknoloji Enstitüsü, Beşeri Bilimler Bölümü, Yazma ve Beşeri Çalışmalar Programı. s. 9. hdl:1721.1/39430. OCLC  59008054.
  4. ^ "Dalış Televizyonda Olabilir". New York Times. 128 (44230). İlişkili basın. 27 Mayıs 1979. Arşivlendi 9 Eylül 2017'deki orjinalinden. Alındı 21 Mart, 2018.
  5. ^ Young, David (3 Haziran 1979). "... 191, geri dönmek ister misin?". Chicago Tribune (Sayı: 132. Yıl, Sayı 154). s. 16, Bölüm 1. Arşivlendi 9 Eylül 2017'deki orjinalinden. Alındı 27 Mayıs 2017.
  6. ^ Macarthur, Job (1996). Hava Afeti (2 ed.). Shrewsbury: Airlife. s. 49. ISBN  9781875671199. OCLC  464170955.
  7. ^ "Kaza Fotoğrafı: Amerikan 191". AirDisaster.Com. Arşivlenen orijinal 7 Haziran 2011 tarihinde. Alındı 16 Nisan 2011.
  8. ^ "Tuskegee Airman, Chicago Hava Kazası Sondasını Yönetiyor". JET. 56 (13): 5. 14 Haziran 1979. Alındı 16 Nisan 2011.
  9. ^ "Terk Edilmiş ve Az Bilinen Havaalanları: Illinois, Kuzey Chicago bölgesi". Terk Edilmiş ve Az Bilinen Hava Meydanları. Arşivlendi 24 Mayıs 2011 tarihli orjinalinden. Alındı 15 Nisan, 2011.
  10. ^ a b c "Chicago DC ‐ 10 Kaza Bulguları". Uçak Mühendisliği ve Havacılık Teknolojisi. 52 (3): 19–20. 1 Mart 1980. doi:10.1108 / eb035612. ISSN  0002-2667.
  11. ^ FAA Uçuşa Elverişlilik Direktifi 80-03-03 Arşivlendi 4 Aralık 2016, Wayback Makinesi
  12. ^ FAA Uçuşa Elverişlilik Direktifi 80-03-10 Arşivlendi 4 Aralık 2016, Wayback Makinesi
  13. ^ a b c Barnett, Arnold; Lofaso, Anthony J. (1 Kasım 1983). "Çarpışmadan Sonra: DC-10 Felaketine Yolcu Tepkisi". Yönetim Bilimi. 29 (11): 1225–1236. doi:10.1287 / mnsc.29.11.1225. ISSN  0025-1909.
  14. ^ a b c Thornton, Paul (7 Ocak 2007). "Tarih kitaplarına son bir uçuş". LA Times. Arşivlendi 6 Kasım 2012'deki orjinalinden. Alındı 15 Nisan, 2011.
  15. ^ Campbell, Ballard C. (2008). Amerikan Tarihinde Afetler, Kazalar ve Krizler: Ülkenin En Felaket Olaylarına Yönelik Bir Referans Rehberi. Bilgi Bankası Yayıncılık. ISBN  978-1-4381-3012-5.
  16. ^ a b Mankiewicz, R.H. (1981). "Statut et interprétation des dispositions de la Convention de Chicago en droit américain dans l'affaire des DC 10" [DC 10 Davasında ABD Hukukunda Chicago Sözleşmesi Hükümlerinin Durumu ve Yorumlanması]. Annuaire Français de Droit Uluslararası (Fransızcada). 27 (1): 499–504. doi:10.3406 / afdi.1981.2458.açık Erişim
  17. ^ Ranter, Harro (11 Mayıs 2007). "ASN Uçak kazası McDonnell Douglas DC-10-10 N110AA". aviation-safety.net. Havacılık Güvenliği Ağı. Arşivlendi 10 Ocak 2011'deki orjinalinden. Alındı 27 Temmuz 2009.
  18. ^ "DC-10'un temelinde Boeing için 40 yıllık dersler aranıyor". Hava Akımı. 15 Ekim 2019. Alındı 16 Ekim 2019.
  19. ^ Ranter, Harro. "ASN Uçak kazası McDonnell Douglas DC-10-10 N903WA Mexico City-Juarez Uluslararası Havaalanı (MEX)". Arşivlendi orijinalinden 2 Haziran 2013. Alındı 6 Şubat 2017.
  20. ^ "Jet Kazasına Bağlı Pist Kargaşası". Pittsburgh Press. UPI. 1 Kasım 1979. Arşivlendi 15 Ocak 2020'deki orjinalinden. Alındı 12 Mart 2019.
  21. ^ "Uçak Kazası: DC. 10 ZK-NZP Uçuş 901". Yeni Zelanda Afetleri. Christchurch Şehir Kütüphaneleri. Arşivlenen orijinal 8 Temmuz 2011. Alındı 13 Temmuz 2011.
  22. ^ "McDonnell Douglas'ın DC-10'u bugün son yolcu uçuşunu gerçekleştiriyor". Sınır. Arşivlendi 7 Aralık 2013 tarihli orjinalinden. Alındı 6 Aralık 2013.
  23. ^ "Federal Ekspres Filo". Airfleets.net. Arşivlendi 17 Nisan 2011'deki orjinalinden. Alındı 16 Nisan 2011.
  24. ^ "MD-10 Programı". Boeing. Arşivlendi 10 Mayıs 2011 tarihli orjinalinden. Alındı 16 Nisan 2011.
  25. ^ "American Airlines'ın Chicago'daki Jet Kazasında Öldürülen Yolcu Listesi". New York Times. NYTimes Co. 27 Mayıs 1979. s. 20. ISSN  0362-4331. Arşivlenen orijinal 9 Eylül 2017.
  26. ^ "Ailenin hava trajedisi tekerrür ediyor". Milwaukee Sentinel. Associated Press. 29 Mayıs 1979. Arşivlendi 8 Aralık 2015 tarihli orjinalinden. Alındı 16 Ocak 2016.
  27. ^ Berlin, Kori Rumore, Jonathon. "191 sefer sayılı uçuş kurbanlarının yüzleri". chicagotribune.com. Arşivlendi orjinalinden 26 Kasım 2019. Alındı 4 Ocak 2020.
  28. ^ "Son olarak, son otuz yıldır kaçırdığımız American Flight 191 için bir anıt. Kurbanlar". Daily Herald. Arşivlendi 10 Ağustos 2011 tarihli orjinalinden. Alındı 6 Ağustos 2011.
  29. ^ Delgado, Jennifer. "1979 uçak kazası kurbanlarının anıtı açıldı". Chicago Tribune. Arşivlendi 15 Ekim 2011 tarihli orjinalinden. Alındı 15 Ekim 2011.
  30. ^ "Flight 191 Memorial - Des Plaines Park Bölgesi". dpparks.org. Arşivlendi 14 Haziran 2017'deki orjinalinden. Alındı 1 Nisan 2018.
  31. ^ McCoppin, Robert (25 Mayıs 2019). "40 yıl önce 191 sefer sayılı uçak O'Hare'ye düştüğünde öldürülen 273 kişiyi onurlandırmak için yüzlerce kişi anma töreninde toplandı". Chicago Tribune. Arşivlendi orijinalinden 26 Mayıs 2019. Alındı 25 Mayıs 2019.
  32. ^ Kaçış 191 (DVD). Tarih Kanalı. Arşivlenen orijinal 31 Ekim 2007.
  33. ^ "Chicago Uçak Kazası / Uçuş Motoru Düştü". Afetten Saniyeler. National Geographic Kanalı.
  34. ^ "Hava Afetleri". Smithsonian Kanalı. Arşivlenen orijinal Mart 5, 2016. Alındı 16 Ocak 2016.
  35. ^ Eals, Clay (2007). Steve Goodman: Müzikle Yüzleşmek. Toronto: ECW. pp.558–9. ISBN  978-1-55022-732-1.
  36. ^ Lehmann-Haupt, Christopher (5 Aralık 1996). "Bir Sonraki Uçak Yolculuğunuzda Devam Etmemeniz Gereken Bir Gerilim". New York Times. Arşivlendi 27 Haziran 2019 tarihli orjinalinden. Alındı 27 Haziran 2019.
  37. ^ Crichton, Michael (2011). Uçak gövdesi. s. 181. ISBN  9780345526779. OCLC  708331481.

daha fazla okuma

Dış bağlantılar