Beyin sapı ölümü - Brainstem death

Beyin sapı ölümü reflekslerin yokluğu ile tanımlanan klinik bir sendromdur. beyin sapı —Beynin, beyni birbirine bağlayan "sapı" omurilik için orta beyin, beyincik ve beyin yarım küreleri - derin bir komada, vantilatör -Bağımlı hasta Bu durumun tespiti çok ciddi prognoz hayatta kalmak için; durması kalp atışı genellikle birkaç gün içinde ortaya çıkar, ancak yoğun destek sürdürülürse haftalarca devam edebilir.[1]

İçinde Birleşik Krallık resmi Uygulama Kurallarında belirtilen prosedürle beyin sapı ölümünün resmi teşhisi[1] teşhis ve belgelendirmeye izin verir ölüm bedende ve beynin bazı bölümlerinde devam eden yaşamdan bağımsız olarak bilinç ve nefes alma yeteneği kalıcı olarak kaybolduğunda kişinin öldüğü ve beyin sapının ölümünün bu durumu oluşturmaya yeterli olduğu varsayımına göre.[2]

Bu beyin sapı ölümü kavramı, aynı zamanda yasal amaçlar için ölümün ilan edilmesinin gerekçesi olarak kabul edilmektedir. Hindistan[3] ve Trinidad & Tobago.[4] Dünyanın başka yerlerinde, ölümün nörolojik gerekçelerle belgelendirilmesinin dayandığı kavram, beynin tüm bölümlerindeki tüm işlevlerin kalıcı olarak durdurulmasıdır.tüm beyin ölümü - İngiliz kavramının karıştırılmaması gereken bir şey. Amerika Birleşik Devletleri ' Başkanın Biyoetik Konseyi Örneğin Aralık 2008 tarihli Beyaz Kitapta, İngiliz kavramı ve klinik kriterlerinin Amerika Birleşik Devletleri'nde ölüm teşhisi için yeterli görülmediğini açıkça belirtti.[5]

Teşhis kriterlerinin gelişimi

Birleşik Krallık (Birleşik Krallık) kriterleri ilk olarak 1976'da Tıbbi Kraliyet Kolejleri Konferansı tarafından (Transplant Danışma Panelinin tavsiyesi ile) prognostik kılavuz olarak yayınlandı.[6] Şiddetli koma hastalarının tedavisine yönelik algılanan rehberlik ihtiyacına yanıt olarak taslak haline getirildi. beyin hasarı tarafından canlı tutulan mekanik vantilatörler ama iyileşme belirtisi göstermiyor. Konferans, "mekanik ventilatör yerine getirildiğinde, iyileşme şansı olmadığının bilincinde olarak kapatılabilecek kadar titizlik tanı kriterleri oluşturmaya" çalıştı. Yayınlanan kriterler - beyin sapından geçen yollarla bazı reflekslerin yatak başı testlerine olumsuz yanıtlar ve beyin sapı solunum merkezine belirli bir meydan okuma, endokrin etkiler, metabolik faktörlerin ve ilaç etkilerinin - "kısmi iyileşme şansı bile olan fonksiyonel kapasiteyi koruyan hastalar ile böyle bir olasılığın olmadığı hastalar arasında ayrım yapmak için yeterli" olduğu kabul edildi. Bu devletin tanınması, sonuçsuzluğun daha da geri çekilmesini gerektirdi yapay destek böylece ölümün meydana gelmesine izin verilebilir, böylece "akrabaları uzaktaki Duygusal travma kısır umut ".[6]

1979'da, Tıp Kraliyet Kolejleri Konferansı, aynı kriterler tarafından tanımlanan devletin tanımlanmasının - daha sonra beyin ölümü teşhisi için yeterli olduğu düşünülür - "hastanın öldüğü anlamına gelir" sonucunu yayınladı.[7] Ölüm sertifikası bu kriterlere ilişkin olarak Birleşik Krallık'ta (ölümün yasal bir tanımının bulunmadığı) o zamandan beri, özellikle organ nakli Amaçlar, bu kullanım için kavramsal temel değişmiş olsa da.

1995'te, bir Çalışma Grubu'nun incelemesinden sonra Kraliyet Hekimler Koleji nın-nin Londra Kraliyet Tıp Kolejleri Konferansı[2] sendrom için "daha doğru" terim olan "beyin sapı ölümü" resmi olarak benimsendi. Pallis bir dizi 1982 makalesinde İngiliz Tıp Dergisi[8]- ve bu sendromu kişinin ölümüyle eşleştirmenin temeli olarak yeni bir insan ölümü tanımı geliştirdi. Ölümün önerilen yeni tanımı, "nefes alma kapasitesinin geri döndürülemez bir şekilde yitirilmesi ile birlikte bilinç kapasitesinin geri döndürülemez kaybı" idi. Beyin sapı işlevinin geri dönüşü olmayan bir şekilde kesilmesinin bu durumu ortaya çıkaracağı ve "bu nedenle beyin sapı ölümünün bireyin ölümüyle eşdeğer olduğu" belirtildi.[2]

Teşhis

Birleşik Krallık'ta, beyin sapı ölümünün teşhisi için resmi kurallar, ilk yayınlandıkları andan itibaren yalnızca küçük değişikliklerden geçmiştir.[6] Birleşik Krallık Sağlık Uygulama Kurallarının ölüm teşhisi için bu prosedürün kullanımını düzenleyen en son revizyonu[1] değerlendirilmesi için ön koşulları yeniden onaylar. Bunlar:

  1. Hiç şüphe yok ki hastanın durumu - derin komada, tepkisiz ve yapay havalandırma - nedeni bilinen geri dönüşü olmayan beyin hasarından kaynaklanmaktadır.
  2. Bu durumun neden olduğuna dair hiçbir kanıt olmamalıdır iç karartıcı ilaçlar.
  3. Birincil hipotermi bilinçsizliğin nedeni dışlanmış olmalı ve
  4. Potansiyel olarak geri döndürülebilir dolaşım, metabolik ve endokrin bozuklukları da aynı şekilde.
  5. Potansiyel olarak geri döndürülebilir nedenleri apne (ventilatöre bağımlılık), örneğin kas gevşeticiler ve servikal kord yaralanması hariç tutulmalıdır.

Bu ön koşullar sağlandığında, kesin kriterler şunlardır:

  1. Yoğunluktaki keskin değişikliklere yanıt vermeyen sabit öğrenciler olay ışığı.
  2. Hayır kornea refleksi.
  3. Yok okülovestibular refleksler - sırayla her bir kulağa en az 50 ml buz gibi soğuk su enjekte edildikten sonra göz hareketlerinin olmaması ( kalorik refleks testi ).
  4. Göz üstü basınca yanıt yok.
  5. Hayır öksürük refleksi bronşiyal stimülasyon veya faringeal stimülasyona öğürme yanıtı.
  6. Ventilatör bağlantısının kesilmesine yanıt olarak yeterince uzun süre (tipik olarak 5 dakika) solunum çabası gözlemlenmedi (tipik olarak 5 dakika). karbon dioksit en az 6.0 kPa'ya (kronik karbondioksit tutulumu olan hastalarda 6.5 kPa). Yeterli oksijenlenme bağlantı kesilmesi sırasında ön oksijenasyon ve difüzyon oksijenasyonu ile sağlanır (böylece beyin sapı solunum merkezi, nihai, anoksik, tahrik uyarıcısı tarafından tehdit edilmez). Bu test - apne testi - tehlikelidir - ve ölümcül olabilir.[9][10][11][12]

Belirtilen statü ve deneyime sahip iki doktorun bu kriterlere göre ölümü teşhis etmek için birlikte hareket etmeleri gerekmektedir ve testler, hastanın geri dönüşünü sağlamak için kısa bir süre sonra tekrarlanmalıdır. arteriyel kan gazları ve test öncesi duruma yönelik temel parametreler ". Ölüm teşhisi için bu kriterler, iki aylıktan küçük bebekler için geçerli değildir.

Prognoz ve yönetim

Koma nedenine ve başlangıcındaki hız dikkate alındığında, beyin sapı ölüm gerekçesiyle ölümü teşhis etmek amacıyla yapılan testler, beyin sapı reflekslerinin yalnızca geçici olarak bulunmayabileceği aşamanın ötesinde ertelenebilir - çünkü serebral kan akışı tutmak için hala yeterli kan akışı olmasına rağmen, sinaptik işlevi desteklemek için yetersiz beyin hücreleri canlı[9] ve iyileşme yeteneğine sahip. Son zamanlarda, bu aşamada orta derecede hipotermi kullanılmasıyla ve nöronal koruma olasılığına olan ilgi yenilenmiştir. nöroendokrin bu erken aşamada yaygın olarak görülen anormallikler.[13]

Beyin sapı ölümü veya tüm beyin ölümü kriterlerini karşılayan hastalarla ilgili yayınlanmış çalışmalar - benzer yollarla teşhis edilen beyin sapı ölümünü içeren Amerikan standardı - teşhisten sonra ventilasyon devam etse bile kalbin sadece birkaç saat veya gün içinde atmayı bıraktığını kaydediyor.[14] Bununla birlikte, çok uzun vadeli bazı hayatta kalanlar oldu.[15] ve uzman yönetiminin şirketin bedensel işlevlerini sürdürebilmesi dikkat çekicidir. hamile Beyin ölü kadınları, onları terimlerine getirecek kadar uzun süre.[16]

Eleştiri

Teşhis kriterleri başlangıçta ölümcül bir prognozla ilişkili bir klinik durumu tanımlamak amacıyla yayınlanmıştır (yukarıya bakınız). Birleşik Krallık'ta kullanımın ölüm teşhisi kriterlerine dönüştürülmesi ilkinden protesto edildi.[17][18] Kullanım değişikliğinin ilk temeli, beynin bazı bölümlerinde kanıtlanabilir aktivitenin sürmesine rağmen, bir bütün olarak beynin ölümünün teşhisi için kriterlerin karşılanmasının yeterli olduğu iddiasıydı.[19] 1995'te bu iddia terk edildi[7] ve beyin sapı işlevlerinin belirlenmiş testiyle ölüm teşhisi (İngiltere'de organ nakli bağlamında yasal amaçlar için kabul edilebilir) yeni bir ölüm tanımına dayanıyordu, yani. bilinç ve spontan nefes alma kapasitesinin kalıcı kaybı. Bu kavramın genel olarak anlaşıldığına ve kabul edildiğine ve belirtilen testin bu durumu belirlemek için yeterince katı olduğuna dair şüpheler vardır. Bununla birlikte, beyin hasarını şiddetlendirme ve hatta bu şekilde test edilen görünüşte ölmekte olan hastanın ölümüne neden olma gibi önemli risk ile ilişkilidir (yukarıdaki "apne testi" ne bakınız). Bu, ele alınmamış görünen etik sorunları ortaya çıkarır.

Belirtilen tamamen başucu testlerinin, beyin sapının gerçek ve tam ölümünü teşhis etme gücüne sahip olduğu iddiasına, sağlam bilimsel desteğin eksik olduğu ileri sürülmüştür; bu unsurlar retiküler oluşum beyin sapının içinde yer alır (yüksek beyinde de elementler vardır).[19] Bu uyarılma sisteminin bilgisi, hayvan deneylerinden elde edilen bulgulara dayanmaktadır.[20][21][22] insanlarda yapılan patolojik çalışmalarla aydınlatıldığı gibi.[23] Şu anki nörolojik fikir birliği, bilinç uyarılmasının orta beyinde bulunan retiküler bileşenlere bağlı olduğudur. diensefalon ve pons.[24][25] Orta beyin retiküler oluşumunun, yüksek yapılar için bir itici merkez olarak görülebileceği söylenir, bu da kaybı, korteks elektroensefalografik (EEG) çalışmalara dayanarak, komuta veya işlev yeteneğini beklediği görülmektedir. Diensefalik (daha yüksek beyin) tutulumun rolünün belirsiz olduğu belirtiliyor ve uyarılma sisteminin kesin bir anatomik varlıktan ziyade fizyolojik bir varlık olarak görülmesi gerektiğini hatırlattık. Belki de birinci ve ikinciyi içeren olası uyarılma mekanizmaları hakkında bir uyarı olmalıdır. kafatası sinirleri Beyin sapı ölümü teşhis edilirken test edilmeyen, ancak 1935 ve 1938'de kedilerde tanımlanan (görme ve kokuya hizmet eden).[20] İnsanlarda, tüm beyin sapı reflekslerinin ve spontan solunumun kaybından sonra devam eden uyku benzeri EEG aktivitesini bozan ışık çakmaları gözlemlenmiştir.[26]

Ayrıca, beyin sapı ablasyonu ile komaya girdikten günler veya haftalar sonra bilinç kaybına uğrayan kedi, köpek ve maymunlarda yapılan araştırmalara ve insanlarda yapılan araştırmalara dayanarak, bilinç kaybının kalıcılığı konusunda endişeler vardır. beyin sapı inme sendromu sinir sisteminin "esnekliği" hakkında düşünceler uyandırmak.[23] Diğer bilinç teorileri talamokortikal sistem üzerinde daha fazla stres yaratır.[27] Belki de yapılacak en objektif açıklama, bilincin şu anda anlaşılmadığıdır. Öyleyse, tüm serebral kan akışı kalıcı olarak kesilmeden önce, kalıcı kaybının teşhisini kabul ederken uygun tedbir alınmalıdır.

Kendiliğinden nefes alma yeteneği, nefes almada işleyen öğelere bağlıdır. medulla - 'solunum merkezi'. Birleşik Krallık'ta, nörolojik bir ölüm teşhisi koymak, bu merkeze, arteryel kanda alışılmadık derecede yüksek karbondioksit konsantrasyonunun sunduğu güçlü uyaranla meydan okumayı içerir, ancak bu, tarafından sağlanan daha güçlü dürtü uyaranı tarafından sorgulanmaz. anoksi - bu nihai uyaranın etkisi bazen ventilatörün son bağlantısının kesilmesinden sonra şu şekilde görülmesine rağmen agonal solukluk.

Nörolojik gerekçelerle ölüm teşhisi için İngiltere Uygulama Kurallarında özofagus ve kardiyovasküler düzenleme gibi test edilebilir beyin sapı işlevlerinin testi belirtilmemiştir. Yayınlanmış kanıt var[28][29][30] beyin sapının kalıcılığını kuvvetle düşündüren tansiyon kontrol organ bağışçıları.

Birleşik Krallık'ta çalışan tıp pratisyenlerinin küçük bir azınlığı, BK Sağlık Departmanının Beyin sapı ölümü ile ölüm arasındaki eşitliğe ilişkin Uygulama Kurallarının hiçbir gerekliliğinin mevcut teşhis protokolü tarafından karşılanmadığını ileri sürmüştür.[1] ve fiili beyin sapı ölümünü teşhis etme yeteneği açısından çok yetersiz kaldığını.

Referanslar

  1. ^ a b c d Ölüm Teşhisi ve Onaylanması için Uygulama Kuralları. Academy of Medical Royal Colleges, 70 Wimpole Street, Londra, 2008
  2. ^ a b c Beyin sapı ölümünün teşhisi için kriterler. J Roy Coll Physns of London 1995; 29: 381–2
  3. ^ İnsan Organ Nakli Yasası, 1994. 1994 tarihli 42 Sayılı Yasa. S. 2
  4. ^ İnsan Doku Nakli Yasası 2000. s. 19 (1)
  5. ^ Ölümün Belirlenmesinde Tartışmalar (PDF) (Bildiri). Washington DC.: Başkanın Biyoetik Konseyi. Aralık 2008. s. 66. hdl:10822/559343. Arşivlendi (PDF) 2018-05-17 tarihinde orjinalinden.
  6. ^ a b c Birleşik Krallık'taki Kraliyet Tıp Kolejleri ve Fakülteleri Konferansı. BMJ 1976; 2: 1187–8
  7. ^ a b Birleşik Krallık'taki Kraliyet Tıp Kolejleri ve Fakülteleri Konferansı. BMJ 1979; 1: 332.
  8. ^ Pallis, C.Beyin Ölümünden Beyin Sapı Ölümüne, BMJ, 285, Kasım 1982
  9. ^ a b Coimbra CG. Beyin ölümü tanısı için iskemik penumbranın etkileri. Brezilya Tıbbi ve Biyolojik Araştırma Dergisi 1999; 32: 1479–87
  10. ^ Coimbra CG. Apne testi - ameliyathanede yasal bir 'felaketten' kaçınmak için yatak başı ölümcül bir 'felaket'. Finis Vitae'de - beyin ölümü hala hayat mı? s.113–45
  11. ^ Saposnik G ve diğerleri. Beyin ölümü tanısında apne testi ile ilgili sorunlar. Nöroloji Hindistan 2004; 52: 342–45
  12. ^ Yingying S vd. Beyin ölümünün teşhisi: klinik testten sonra doğrulayıcı testler. Chin Med J 2014; 127: 1272–77
  13. ^ Coimbra CG. 'Beyin ölümü' (veya 'beyin sapı ölmüş') hastalar nörolojik olarak kurtarılabilir mi? Finis Vitae'de - "beyin ölümü" gerçek ölüm değildir. Eds. De Mattei R, Byrne PA. Life Guardian Foundation, Oregon, Ohio, 2009, s. 313–378
  14. ^ Pallis C, Harley DH. Beyin sapı ölümünün ABC'si. BMJ Publishing Group, 1996, s.30
  15. ^ Shewmon DA. 'Beyin bedeni' bağlantısının kesilmesi: 'beyin ölümünün' teorik temeli için çıkarımlar. Finis Vitae'de - beyin ölümü hala hayat mı? Ed. De Mattei R. Consiglio Nazionale delle Richerche. Rubbettino, 2006, s. 211–250
  16. ^ Powner DJ, Bernstein IM. Beyin ölümünden sonra hamile kadınlar için genişletilmiş somatik destek. Crit Care Med 2003; 31: 1241–49
  17. ^ Evans DW, Lum LC. Kalp nakli. Lancet 1980; 1: 933–4
  18. ^ Evans DW, Lum LC. Beyin ölümü. Lancet 1980; 2: 1022
  19. ^ a b Evans DW. Britanya'da 'beyin ölümünün' ölümü. Beyond brain death - insan ölümü için beyin temelli kriterlere karşı dava. Eds. Potts M, Byrne PA, Nilges RG. Kluwer Academic Publishers, 2006, s. 139–158
  20. ^ a b G, Magoun HW. EEG'nin beyin sapı retiküler oluşumu ve aktivasyonu. Electroencephalog Clin neurophysiol 1949; 1: 455–73
  21. ^ AA Koğuşu. Bulbar-retiküler baskılayıcı bölge ile EEG arasındaki ilişki. Clin Neurophysiol 1949; 1: 120
  22. ^ Lindsley DB vd. Beyin sapını aktive eden sisteme akut hasarın EEG'si üzerindeki etkisi. EEG Clin Neurophysiol 1949; 1: 475–8627
  23. ^ a b Parvizi J, Damasio AR. Beyin sapı komasının nöroanatomik ilişkileri. Brain 2003; 126: 1524–36
  24. ^ Klinik nöroloji ders kitabı, 2. Baskı. Ed. Goetz CG. Elsevier Science, 2003
  25. ^ Bleck TP. Textbook of Clinology, 3rd Edn. Ed. Goetz CG. Elsevier Science, 2007
  26. ^ Zwarts MJ, Kornips FHM. Korunmuş elektroensefalografik aktivite ve görsel uyarılmış yanıt ile klinik beyin sapı ölümü. Arch Neurol 2001; 58: 1010
  27. ^ Tononi G. Bilincin bilgi entegrasyon teorisi. BMC Neuroscience 2004; 5: 42
  28. ^ Hall GM vd. 'Beyin ölü' hastada hipotalamik-hipofiz işlevi. Lancet 1980; 2: 1259
  29. ^ Wetzel RC ve diğerleri. Beyin ölümü yapan organ donörü hastalarında hemodinamik yanıtlar. Anestezi ve Analjezi 1985; 64: 125–8
  30. ^ Pennefather SH, Dark JH, Bullock RE. Beyin ölümü gerçekleşmiş organ donörlerinde cerrahiye hemodinamik yanıtlar. Anestezi 1993; 48: 1034–38

Dış bağlantılar